超声引导与盲探腋路神经阻滞联合肌皮神经阻滞在手外伤手术中的应用效果

安士强，赵鹏（通信作者）

1 联勤保障部队第九八三医院和平分院麻醉科 （天津 300020）；2 天津市新生医院外科 （天津 300121）

手外伤患者多存在骨折及神经血管损伤，手术为优选的治疗方法。手外伤手术对麻醉要求较高，以腋路神经阻滞、肌皮神经阻滞为主，既往多于盲探下行穿刺麻醉，对医师操作技术要求较高，可能需反复穿刺，一旦出现失误，可诱发误刺血管等不良事件[1]。随着超声技术的快速发展，其逐渐被用于腋路神经阻滞、肌皮神经阻滞中，经超声引导下穿刺易于调控，能够提升穿刺精准度，进而减少相关不良事件[2]。鉴于此，本研究分析超声引导与盲探腋路神经阻滞联合肌皮神经阻滞在手外伤手术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2018年2月至2020年2月于我院行手外伤手术治疗的84例患者，按随机数字表法分为两组，各42例。试验组男26例，女16例；年龄21～67岁，平均（41.83±5.60）岁；美国麻醉医师协会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级，Ⅰ级24例，Ⅱ级18例。对照组男23例，女19例；年龄21～65岁，平均（41.78±5.62）岁；ASA分级，Ⅰ级22例，Ⅱ级20例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会的审核批准。

纳入标准：存在明显手外伤；可耐受手术治疗；精神状态良好，认知功能正常；均已签署研究知情同意书。排除标准：穿刺部位感染的患者；存在麻醉禁忌证的患者；妊娠期、哺乳期女性。

1.2 方法

患者入室后均取仰卧位，开放静脉通路，并给予面罩吸氧。

对照组实施盲探腋路神经阻滞联合肌皮神经阻滞：通过记号笔标记腋窝动脉走向，取腋动脉搏动最明显处为穿刺点，使用Stimuplex A50型神经刺激针，进针至针有落空感、回抽无血后，注射30～40 ml 0.4%罗哌卡因（瑞阳制药有限公司，国药准字H20183152）；然后，取腋动脉搏动最明显处顺桡侧旁20～30 mm 于喙缘肌、肱二头肌、胸大肌交点凹陷处为穿刺点，注射3～5 ml 0.4%罗哌卡因，实施肌皮神经阻滞。

试验组实施超声引导腋路神经阻滞联合肌皮神经阻滞：使用彩色多普勒超声诊断仪（GE 公司，Vivide 型），探头频率为10～12 MHz，获取臂丛神经影像，精准定位穿刺点，穿刺同对照组，注射0.4%罗哌卡因，于超声下观察罗哌卡因注射情况及穿刺针走向，了解神经束浸润情况，并调整进针方向，以完全浸润正中神经、肌皮神经、桡神经、尺神经，期间共注射罗哌卡因20～25 ml。

1.3 临床评价

（1）麻醉效果：记录麻醉起效时间、麻醉药物用量。（2）应激反应：术前、术后24 h，采集两组静脉血，分别采用葡萄糖氧化酶法、放射免疫法测定血糖、皮质醇水平，检测试剂盒由北京利德曼公司、北京北方生物技术研究所提供。（3）不良事件：血肿、误刺血管及神经损伤。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组麻醉效果比较

试验组麻醉起效时间短于对照组，麻醉药物用量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

表1 两组麻醉效果比较（±s）

表1 两组麻醉效果比较（±s）

组别 例数 麻醉起效时间（min） 麻醉药物用量（ml）对照组 42 15.68±1.46 38.71±1.80试验组 42 10.39±1.24 22.14±1.05 t 17.898 51.532 P 0.000 0.000

2.2 两组应激反应指标比较

术前，两组应激反应指标水平比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；术后，两组血糖、皮质醇水平均升高，但试验组低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

表2 两组应激反应指标比较（mmol/L，±s）

表2 两组应激反应指标比较（mmol/L，±s）

注：与同组术前比较，aP<0.05

组别 例数 血糖 皮质醇术前 术后 术前 术后对照组 42 5.23±0.82 6.34±0.91a 315.72±9.34 341.72±6.28a试验组 42 5.27±0.76 5.81±0.64a 315.64±9.13 329.04±5.14a t 0.232 3.087 0.040 10.126 P 0.817 0.003 0.968 0.000

2.3 两组不良事件发生情况比较

试验组出现1例血肿，不良事件发生率为2.38%；对照组出现4例血肿，1例误刺血管，3例神经损伤，不良事件发生率为19.05%；试验组不良事件发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=4.480，P=0.014）。

3 讨论

手外伤多由创伤所致，一旦患病，可影响患者手部功能，甚至导致终身残疾，故需及时采取有效的治疗。手术作为手外伤治疗的重要方法，术中主要采用腋路神经阻滞与肌皮神经阻滞联合麻醉，以保障麻醉效果，促使手术顺利进行[3]。腋路神经阻滞多被用于肘部及其以下的手外伤手术中，对桡神经、正中神经、尺神经、肌皮神经及其终末分支具有良好的阻滞效果。肌皮神经经腋部外侧出发，单纯阻滞时易导致阻滞不完全，故临床上多联合采用腋路神经阻滞。

既往临床多采用盲探法进行腋路神经阻滞、肌皮神经阻滞，穿刺时主要依赖医师的临床经验及患者配合，穿刺风险较高，可能需多次穿刺方可成功麻醉，易诱发血肿等不良事件，且麻醉时无法精准控制麻醉药物用量，常导致用量过多，诱发应激反应。近年来，超声引导逐渐被应用于神经阻滞中，于超声引导下能够对目标神经及神经周围结构进行观察，精准定位目标神经，提升麻醉效果，减少相关不良事件[4]。本研究结果显示，与对照组比较，试验组麻醉起效时间较短，麻醉药物用量较少，不良事件发生率及术后血糖、皮质醇水平较低，由此可见，与盲探法比较，超声引导腋路神经阻滞联合肌皮神经阻滞用于手外伤手术中能够缩短药物起效时间，减少麻醉药物用量，减轻应激反应，降低不良事件发生率。分析原因可能为，于超声引导下能够明确观察臂丛神经与肌皮神经，精准定位；于超声引导下注射药物能够观察药物扩散，调整进针方向，有利于在浸润目标神经时，控制麻醉药物用量，减少穿刺损伤，减轻由手术操作及麻醉所致的应激反应，提升麻醉效果[5]。

综上所述，超声引导腋路神经阻滞联合肌皮神经阻滞用于手外伤手术中的麻醉效果确切、麻醉起效快速，有利于减少麻醉药物用量及不良事件，缓解应激反应，可作为手外伤手术中较为安全可靠的麻醉方法。

［参考文献］

［1］ 王小丹，卫福来.彩色多普勒超声引导下腋路神经阻滞联合肌皮神经阻滞对手外伤手术患者血流动力学的影响[J].陕西医学杂志，2019，48（9）：1194-1196.

［2］ 杨小民，王金保.不同容量0.25%布比卡因用于小儿手外伤超声引导下腋路臂丛神经分支阻滞效果比较[J].解放军医药杂志，2016，28（2）：89-92.

［3］ 黄少帆，汪强，黄健曦.显微手术修复急性手外伤的效果[J].广东医学，2016，37（7）：1006-1009.

［4］ 王伟华，王沫丽，孙俊.超声引导下与神经刺激器联合超声引导下腋路臂丛神经阻滞在下肘部位手术患者麻醉中应用比较[J].医学临床研究，2017，34（1）：61-63.

［5］ 吴卫东，韦宁仙，毛丽芬，等.超声引导下腋入路臂丛神经阻滞在上肢手术中的应用[J].江苏医药，2017，43（17）：1280-1281.