王雅堂,杨见明 ,许海艳
(安徽医科大学第二附属医院,安徽 合肥 230601)
慢性鼻窦炎(chronic rhinosinusitis, CRS)是指鼻腔、鼻窦黏膜持续时间超过12 周的非特异性感染性炎症,是耳鼻喉科常见的慢性疾病[1]。其主要表现为鼻阻塞、分泌物增多、头痛等症状。根据是否合并鼻息肉,将其分为伴鼻息肉和不伴鼻息肉2 类。LOHIYA 等[2]调查发现,慢性鼻窦炎伴鼻息肉(CRS with nasal polyps, CRSwNP)发病率占CRS 1%~5%。诸多研究报道指出,CRSwNP 可引起流脓涕、鼻塞、头痛、记忆力下降、嗅觉障碍等症状,导致鼻腔功能异常,对患者的生活造成严重影响,且易诱发呼吸道感染,增加病死率[3-4]。CRSwNP 病因十分复杂,一般认为与真菌等外源性致病因子、机体免疫紊乱、基因多态性等因素有关[5]。CRSwNP 病因复杂,病程较长,且易复发,是鼻科学领域的难治性疾病。患者经过药物治疗4 周无效后,常采用手术治疗方法。但因鼻腔内部结构复杂,常规手术存在创伤大,出血量多、预后差等缺点。随着微创技术的发展,鼻内镜手术以其视野清晰、创伤小、出血量较少、安全性较高等优势,在CRSwNP 的治疗上得到广泛应用。越来越多的临床数据表明,鼻内镜手术虽然疗效明显,但术后并发症较多,复发率也较高[6-7]。为了提高CRSwNP 患者术后疗效,本文探究鼻内镜手术联合糖皮质激素浸润对CRSwNP 患者的临床疗效及其对鼻功能的影响,现报道如下。
选择2015年5月—2018年3月安徽医科大学第二附属医院收治的112 例CRSwNP 患者作为研究对象,根据随机数字表法分为联合组和对照组,每组56 例。联合组男性29 例,女性27 例;平均年龄(36.82±5.35)岁。根据1997年中华医学会耳鼻咽喉科学分会制定的临床标准[8],联合组患者鼻息肉分级: Ⅰ级15 例,Ⅱ级27 例,Ⅲ级12 例,Ⅳ级2 例。对照组男性30 例,女性26 例;平均年龄(50.6±8.2)岁;鼻息肉分级: Ⅰ级17 例,Ⅱ级26 例,Ⅲ级12 例,Ⅳ级1 例。纳入标准: ①年龄18 ~60 岁;②患者流涕、鼻塞、头疼、嗅觉障碍等症状持续≥12 周,且药物治疗≥4 周无效;③鼻内镜检查显示鼻腔伴有息肉;④CT 检查显示鼻窦黏膜异常增厚[9]。排除标准: ①鼻腔过敏;②相关药物和手术治疗禁忌证;③合并糖尿病、高血压等其他疾病;④血管瘤、乳头状瘤等[10]。两组患者性别、年龄等一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究通过医院伦理委员会审批,所有患者知情并同意参与研究。
患者均给予基础治疗,主要包括术前行胸部X射线、心电图、血常规、血脂、血糖、肝肾功能等常规检查,术后抗感染、鼻腔冲洗、维持电解质及酸碱平衡等。在此基础上,对照组采用鼻内镜手术治疗。患者取平卧位,行全身麻醉,应用Messerklinger 术式,使用美国美敦力公司的动力系统切除鼻腔息肉组织,并根据病情切除钩突,进而右前向后开放筛泡,切除前组筛窦开放后组筛窦,切除筛蝶板开放蝶窦,扩大上颌窦自然口,开放额隐窝,将窦腔和窦口中的致病微生物及其代谢物清除,尽量不破坏正常结构,保留可恢复的黏膜,以较小的创伤来争取理想的疗效。术后以纳吸棉和高分子膨胀海绵填塞术腔止血,高分子膨胀海绵于2 d 后取出。联合组在对照组的基础上,采用糖皮质激素浸润治疗,纳吸棉和高分子膨胀海绵加入布地奈德混悬液[英国阿斯利康(无锡)制药有限公司,国药准字: H20140475]填塞。术后清除填塞物后,给予布地奈德鼻喷雾剂[美国强生(上海)制药有限公司,国药准字: J20180023]喷入鼻腔局部治疗,1 次/d,持续6 个月。
1.3.1 各项评分于治疗前、治疗后2 个月记录Lund-Mackey、SNOT-20 及Lund-Kenndey 评 分。鼻窦Lund-Mackey 评分包括额窦、蝶窦、窦口鼻道复合体等5 项,分数越低,表明鼻窦状况越好。SNOT-20 评分包括头晕、耳痛、流清涕、打喷嚏等20 项,分数越低,表明生活质量越好。鼻内镜Lund-Kenndey评分,包括鼻漏、息肉、水肿、结痂、疤痕5 项,分数越低,表明黏膜形态越好。
1.3.2 鼻腔通气功能治疗前后采用鼻声反射仪检测鼻腔最小横截面积(NMCA)、鼻腔容积(NCV)、鼻腔最小横截面至前鼻孔距离(DCAN),应用前鼻压测压器测定鼻气道阻力。
1.3.3 鼻黏液纤毛清除功能应用糖精实验检测糖精清除时间、黏液纤毛清除速度、黏液纤毛清除率。
1.3.4 并发症与复发情况记录术后患者的鼻出血、鼻腔粘连、眶周淤血、窦口堵塞等并发症,以及复发情况。
1.3.5 疗效评价①显效: 临床症状消失,鼻内镜检查显示鼻窦开放,术腔上皮化,脓性分泌物消失。②有效: 临床症状基本消失,鼻内镜检查显示窦口未完全开放,术腔大部分上皮化,但存在少量脓性分泌物,且有肉芽或肥厚组织形成。③无效: 临床症状无任何改善,甚至恶化,鼻内镜检查显示出现术腔粘连或窦口闭锁等情况,且存在大量脓性分泌物。总有效率=(显效+有效)/总例数。
数据分析采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以均数标±准差(±s)表示,比较用t检验;计数资料以率(%)表示,比较用χ2检验,P<0.05 为差异有统计学意义。
联合组与对照组治疗前后Lund-Mackey、SNOT-20 及Lund-Kenndey 评分的差值比较,经t检验,差异有统计学意义(t=4.920、5.373 和4.800,P=0.003、0.002和0.003),联合组较对照组高。见表1。
联合组与对照组并发症发生率和复发率比较,经χ2检验,差异有统计学意义(χ2=4.358 和4.127,P=0.022 和0.032),联合组低于对照组。见表2。
表1 两组患者治疗前后各项评分的差值比较(n =56,分,±s)
表1 两组患者治疗前后各项评分的差值比较(n =56,分,±s)
组别 Lund-Mackey SNOT-20 Lund-Kenndey联合组治疗前 7.21±2.62 18.46±6.83 8.38±1.23治疗后 3.52±1.57 7.87±3.45 5.61±1.15差值 3.96±1.37 10.36±4.27 2.94±1.25对照组治疗前 7.25±2.58 18.54±6.80 8.37±1.21治疗后 4.45±1.52 10.32±3.41 6.72±1.13差值 2.33±1.42 7.92±4.57 1.96±1.37
表2 两组患者并发症与复发情况比较 [n =56,例(%)]
联合组与对照组治疗总有效率比较,经χ2检验,差异有统计学意义(χ2=4.267,P=0.037),联合组高于对照组。见表3。
联合组与对照组治疗前后NMCA、NCV、DCAN、鼻气道阻力的差值比较,经t检验,差异有统计学意义(t=1.026、1.736、2.536 和3.442,P=0.049、0.045、0.047 和0.028),联合组高于对照组。见表4。
联合组与对照组治疗前后糖精清除时间、黏液纤毛清除速度、黏液纤毛清除率的差值比较,经t检验,差异有统计学意义(t=3.783、5.027 和8.671,P=0.003、0.001 和0.000),联合组高于对照组。见表5。
表3 两组患者临床疗效比较 [n =56,例(%)]
表4 两组患者治疗前后鼻腔通气功能指标的差值比较(n =56,±s)
表4 两组患者治疗前后鼻腔通气功能指标的差值比较(n =56,±s)
组别 DCAN/cm NMCA/cm2 NCV/cm3 鼻气道阻力/[kPa/(s·L)]联合组治疗前 1.74±0.11 0.47±0.06 11.52±0.90 2.70±0.59治疗后 1.58±0.12 0.59±0.13 12.76±0.93 1.97±0.42差值 0.21±0.01 0.16±0.05 1.21±0.05 1.17±0.08对照组治疗前 1.73±0.13 0.47±0.04 11.54±0.87 2.72±0.51治疗后 1.60±0.10 0.56±0.11 12.73±0.85 2.13±0.41差值 0.18±0.02 0.13±0.05 1.08±0.03 0.37±0.02
表5 两组患者治疗前后鼻黏液纤毛清除功能指标的差值比较 (n =56,±s)
表5 两组患者治疗前后鼻黏液纤毛清除功能指标的差值比较 (n =56,±s)
黏液纤毛清除率/%联合组治疗前 34.62±2.31 3.52±0.53 46.36±5.73治疗后 28.58±2.26 5.18±0.62 61.13±6.35差值 15.83±2.27 2.01±0.46 15.42±5.37对照组治疗前 34.57±2.34 3.49±0.55 46.39±5.70治疗后 30.80±2.24 4.52±0.59 55.17±6.32差值 13.56±2.17 1.21±0.47 9.67±5.35组别 糖精清除时间/min黏液纤毛清除速度/(mm/min)
近年来,鼻内镜手术在CRS 的治疗中得到广泛应用。鼻内镜手术是指在监视系统和光学系统的支持下,应用鼻内镜及其配套的手术器械,通过鼻腔进路,在鼻腔、鼻窦、鼻眶及颅底区域施行的手术[11]。该手术可矫正影响鼻腔、鼻窦通气引流障碍的异常结构,清除不可逆的病变组织,同时尽可能的保留结构及可恢复的黏膜。鼻内镜具有视野宽、多角度、导光能力强等优点,因此手术可在直视下进行,且能将病变组织放大500 倍,使病变区域清晰可见,便于医生施行精准化手术,从而提高手术疗效。吴青松等[12]研究表明,鼻内镜手术治疗CRSwNP 的有效率在80%以上。本研究也表明,采用鼻内镜手术治疗CRSwNP 的总有效率为83.93%,说明鼻内镜手术具有明显的治疗效果。GAMBA 等[13]研究发现,鼻内镜手术通过切除病变结构,可改善鼻腔、鼻窦的引流通气。本研究也发现,采用鼻内镜手术治疗CRSwNP 后,患者的NMCA、NCV 较治疗前均明显提高,鼻气道阻力、DCAN 明显降低,说明患者的鼻腔通气功能得到显著改善。但鼻内镜手术部位接近颅底、眼眶及其他血管神经,因此增加了手术风险。根据国内外学者研究报道,鼻内镜手术并发症发生率为6.5%~24.4%[14-15]。本研究发现,采用鼻内镜手术治疗CRSwNP 后,患者的并发症发生率为12.50%,复发率为8.93%,这表明单纯采用鼻内镜手术治疗CRSwNP,达不到十分满意的疗效。
徐向军[16]研究指出,糖皮质激素可以有效缓解CRSwNP 症状。本研究发现,术后结合布地奈德气雾剂治疗后,总有效率提高至92.86%,术后并发症发生率降低至5.36%,复发率降低至3.57%,这说明相较于单纯鼻内镜手术,糖皮质激素浸润治疗能提高疗效,降低并发症发生率和复发率,其在CRSwNP 的治疗中具有明显的优势。糖皮质激素是肾上腺皮质分泌的一类甾体激素[17],不仅具有调节糖、脂肪及蛋白质的生物合成和代谢作用,还具有抗炎、抗过敏、抗毒、抗休克、非特异性抑制免疫等多种作用。SONG 等[18]研究表明,在CRS 患者的鼻黏膜中检测到高水平的IL-33 因子。糖皮质激素对炎症细胞因子具有抑制作用,将其应用到CRSwNP 的治疗中,可有效抑制病变组织周围的炎症反应,从而改善黏膜组织水肿。本研究发现,术后结合布地奈德气雾剂治疗的患者,其Lund-Mackey、SNOT-20 及Lund-Kenndey 评分较单纯鼻内镜手术明显降低,说明布地奈德气雾剂可显著改善患者的临床症状,加快术后恢复。刘涛等[19]研究表明,吸入糖皮质激素的患者,其鼻黏膜的上皮细胞明显恢复,未用糖皮质激素治疗的患者,其上皮细胞大多被破坏。研究表明,病灶周围的炎症反应,不仅会降低CRSwNP 患者的嗅觉功能,还易导致鼻黏液纤毛清除功能障碍,加重分泌物增多、鼻阻塞等症状[20-21]。本研究表明,术后结合布地奈德气雾剂治疗的患者,鼻黏液纤毛清除功能得到明显改善,其可能的机制是布地奈德发挥了抗炎作用,抑制炎症细胞因子的分泌,从而减轻了鼻阻塞等症状。
综上所述,鼻内镜手术联合糖皮质激素浸润治疗CRSwNP 的疗效显著,可明显改善患者的临床症状、鼻腔通气功能及鼻黏液纤毛清除功能,并发症少,复发率低,值得临床推广应用。