肥胖对加速康复流程下全膝关节置换术围术期失血量的影响

王悠，杨秀丽，郑珊，侯晓玲，宁宁

（四川大学华西医院 骨科，四川 成都 610041）

全膝关节置换术（total knee arthroplasty, TKA)是治疗终末期膝关节疾病的有效手段[1]。随着生活水平的提高，肥胖率越来越高，而肥胖会增加患关节疾病的风险，尤其是膝骨关节炎[2]。有研究报道近年来接受TKA的患者中肥胖比例逐渐增加[3]。

TKA 常伴有大量的围术期失血，关于肥胖对TKA围术期失血的影响尚存在争议[4]。以往研究认为肥胖患者接受骨科手术，围术期失血量更多，风险更高[5]，而FRISH 等[6]研究发现肥胖并不会增加患者TKA 围术期失血量和异体输血量。近年来，随着加速康复措施在关节外科的应用和推广，尤其是氨甲环酸和促红细胞生成素的应用，TKA 围术期失血量和异体输血率进一步减少[7]。本研究对加速康复流程下不同体重指数（BMI）患者TKA 围术期失血量和并发症发生率进行对比，探讨肥胖患者行TKA对失血量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年8月—2018年8月于四川大学华西医院骨关节外科行初次单侧TKA 的202 例患者的临床资料。其中，男性41 例，女性161 例；平均年龄（65.8±8.2）岁。根据患者入院时的BMI，将患者分为3 组[8]，BMI 在18 ～＜24 kg/m2之间为正常组（85例），BMI 在24 ～＜28 kg/m2之间为超重组（76 例），BMI ≥28 kg/m2为肥胖组（41 例）。研究经本院医学伦理委员会批准（2012-268），患者家属均签署知情同意书。

纳入标准： ①年龄18 ～80 岁，因原发性骨关节炎或者类风湿关节炎行初次单侧TKA 的患者；②术前无局部或全身感染；③自愿参加该研究，依从性良好。排除标准： ①BMI＜18 kg/m2；②诊断为创伤性关节炎、强制性脊柱炎、血友病性关节炎等继发性关节疾病者；③凝血功能紊乱或正在服用抗凝药物者；④肝肾功能紊乱，既往有中风史或神经、精神系统疾病者；⑤膝关节畸形，屈曲畸形＞30°，内外翻畸形＞30°；⑥相关临床资料缺失者。

1.2 手术资料

手术由同一位高年资主任医师主刀完成，患者来自同一个治疗组。麻醉方式为全身麻醉，采用膝关节正中切口，髌旁内侧入路，假体为强生公司固定平台骨水泥假体，手术全程控制性降压（收缩压90 ～110 mmHg，舒张压60 ～80 mmHg）。切皮前5 ～10 min及术中不使用止血带，不放置引流管。

1.3 围术期处理

所有患者采用相同的围术期加速康复管理策略，包括术前宣教、营养管理、血液管理等[9]。切皮前5 ～10 min 静脉滴注氨甲环酸20 mg/kg，3、6、12 和24 h再次静脉滴注氨甲环酸1 g。术后贫血的治疗策略： 静脉滴注铁剂200 mg（隔日1 次）联合促红细胞生成素1 万u（1 次/d）（首次4 万u）。术后6 ～8 h 皮下注射低分子肝素0.2 ml 抗凝，出院后继续口服利伐沙班片10 mg（1 次/d）至术后第15 天，术后第3 和15 天复查下肢静脉彩超，术后第15 天拆线。异体输血的指征为： ①血红蛋白（Hb）＜70 g/L；②70 g/L＜Hb＜100 g/L，且患者出现头晕、心悸、气促、疲乏等贫血症状。

1.4 观察指标

①人口统计学资料： 年龄、性别、诊断、血细胞比容（Hct）等；②患者的血容量（patient's blood volume, PBV）通过Nadler 方程计算，总失血量则是基于Gross 方程计算[10]。另外，显性失血量为总失血量和术中失血量的差值；③术后住院时间和围术期并发症，包括深静脉血栓（deep vein thrombosis, DVT）、肺栓塞（pulmonary embolism， PE）、切口红肿渗液、感染等。

1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 22.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用单因素方差分析，进一步组间比较采用SNK-q检验；计数资料以例表示，比较采用Pearson χ2检验、连续校正χ2检验或者Fisher 确切概率法，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线资料

3 组BMI、PBV 比较，差异有统计学意义（P＜0.05），肥胖组和超重组均高于正常组。见表1。

2.2 3 组失血量、Hb 和Hct 比较

3 组总失血量、隐性失血量的比较，差异有统计学意义（P＜0.05），肥胖组的总失血量和隐性失血量均高于正常组和超重组。3 组均无需要异体输血的患者。3 组不同时间Hb 和Hct 比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。见表2、3。

2.3 并发症

随访期间，没有发现PE 和切口深层感染的患者。正常组和超重组分别有2 例和1 例DVT 发生，加强功能锻炼和口服抗凝药物后，未予特殊处理，血栓再通；3 组术后住院时间、恶心呕吐、切口红肿渗液和浅层感染的发生率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表1 3 组一般资料比较

表2 3 组失血量的比较

表3 3 组不同时间Hb 和Hct 比较 （±s）

表3 3 组不同时间Hb 和Hct 比较 （±s）

Hb/（g/L） Hct第1 天 第3 天 第1 天 第3 天正常组 85 13.2±9.5 19.5±11.2 0.054±0.032 0.039±0.028超重组 76 13.0±10.8 19.9±10.5 0.054±0.032 0.038±0.030肥胖组 41 11.8±7.8 22.4±8.3 0.067±0.026 0.038±0.025 F 值 0.300 1.094 0.028 2.633 P 值 0.741 0.337 0.074 0.972组别 n

表4 术后住院室时间和并发症情况

续表4

3 讨论

本研究中PBV 是根据身高和体重来计算的，因此PBV 会随着BMI 增加而增加[6]，而失血量主要取决于PBV 和血细胞比容的差值[11]，3 组间血细胞比容的变化量无差异，因而可能是PBV 的增加导致肥胖患者实际失血量的增加。另外，本研究随访期间未见异体输血的病例，并发症发生率很低，随着加速康复策略的应用，TKA 患者围术期输血量和异体输血率逐渐降低，肥胖患者接受初次单侧TKA 是安全的。随着手术技术的进步和术者经验的增加，TKA 会变得愈发安全和有效。

本研究中3 组间的术后住院时间和并发症发生率均无差异，而之前大量的研究报道肥胖患者TKA 的术后住院时间更长[12]且并发症发生率更高[13]。笔者认为可能的原因有： ①加速康复策略的应用，降低患者的术后住院时间和并发症发生率,尤其是肥胖患者[14]；②本研究中的肥胖患者主要为Ⅰ度肥胖，BMI 最大值35.92，而相关研究发现当BMI＞40 kg/m2时，患者的并发症发生率会增加[15]，因而本研究不足以监测到全部的围术期并发症，这也是本研究的一个不足之处。

本研究尚有一些不足之处，首先，这是一项回顾性研究，证据等级较低，其次，随访时间只有15 d，时间较短，另外，由于患者大多在术后第3 天出院，因而Hb和Hct 的监测时间仅限于术后第1 和第3 天，而之后Hb 和Hct 仍会进一步下降，所计算的总失血量和隐性失血量随之增加，因而，尚需要高质量长期随访的前瞻性研究来增加结论的可靠性和说服力。

综上所述，在加速康复流程下，肥胖患者行TKA围术期失血风险更高，其中隐性失血是主要原因，但肥胖患者失血量和血容量的比值、异体输血率、血红蛋白和血细胞比容变化量并没有明显增加。