骨原发性孤立性纤维性肿瘤2例临床病理分析

龙琼先，彭 勇，唐治蓉，吴才良，刘欣雅

孤立性纤维性肿瘤(solitary fibrous tumor, SFT)最初由Klemperer等[1]于1931年报道，主要发生于脏层胸膜，表现为与胸膜相连、界限清楚的孤立性肿块。SFT是一种少见的梭形细胞肿瘤，常发生于胸膜，但也常位于胸膜外的软组织和其他各种脏器[2]，其中发生于骨的SFT临床罕见，至今国内外报道不足10例。本文回顾性分析2例骨原发性SFT的临床病理学特征、免疫表型，结合文献对其诊断与鉴别诊断及预后进行探讨，旨在提高对骨原发性SFT的认识水平。

1 材料与方法

1.1 材料收集2017年1月～2018年12月川北医学院第二临床医学院南充市中心医院诊治的2例骨原发性SFT。收集患者相关临床病史、影像学和原始病理诊断资料，并对患者进行随访。

1.2 方法标本均经10%中性福尔马林固定，常规石蜡包埋，4 μm厚切片，行HE染色。另切片2 μm厚行免疫组化Multimer两步法染色。一抗CD34、ERG、CD99、BCL-2、STAT6、vimentin，S-100、desmin、SMA、CKpan、EMA、STAB2和Ki-67及免疫组化试剂盒，均购自福州迈新公司。以PBS代替一抗作为阴性对照，用已知阳性切片作为阳性对照。

2 结果

2.1 临床特点例1，男性，30岁，因左膝部疼痛3个月余入院。CT示股骨下段分叶状、膨胀性生长的软组织肿块，病变中心软组织内无明显钙化征象，病变边缘的部分骨质受压硬化，部分骨皮质溶解破坏(图1)。术中见左股骨远端可见骨质破坏，大小7 cm×7 cm×4 cm，外侧骨皮质变薄，后方骨皮质已完全突破，肿瘤组织呈灰白色鱼肉样。例2，女性，69岁，因右肩部疼痛1个月入院，CT示右肱骨上段膨胀性生长的软组织肿块，部分骨皮质溶解吸收破坏，病变中心软组织内无明显钙化征象，病变周围软组织无明显肿胀受侵。术中见右肱骨骨质破坏，大小5 cm×4 cm×4 cm，肱骨近端内侧骨皮质不连续，肿瘤组织质脆，呈灰白色鱼肉样改变。

2.2 病理检查眼观：2例送检组织均为灰白色碎软组织及少许碎骨组织一堆，其中例1大小7 cm×7 cm×4 cm，例2大小5 cm×4 cm×1 cm。软组织切面灰白色，实性，质中。镜检：2例肿瘤的形态结构类似，低倍镜下肿瘤细胞密集呈片、巢状或条索状结构(图2)，局部区域巢索细胞团之间可见丰富的形状不规则的薄壁血管(图3)。例1肿瘤细胞呈卵圆形、短梭形，部分细胞有异型，核染色质淡染，可见核仁，核分裂象>4个/10 HPF(图4)。例2肿瘤细胞温和，核染色质深染、细腻，核仁不明显，核分裂象罕见(图5)。

2.3 免疫表型例1：肿瘤细胞vimentin、STAT6(图6)、CD34、CD99均阳性，ERG散在阳性，CKpan、S-100、desmin、SMA、EMA、STAB2均阴性，Ki-67增殖指数约20%。例2：肿瘤细胞vimentin、STAT6、CD34、CD99和BCL-2均阳性，CKpan、S-100、desmin、SMA、EMA、ERG、STAB2均阴性，Ki-67增殖指数约10%。

2.4 病理诊断及随访例1诊断为左股骨恶性SFT，例2诊断为右肱骨SFT。2例SFT行手术完整切除肿瘤，患者术后均恢复较好，随访10个月未见肿瘤复发。

3 讨论

3.1 骨SFT组织起源SFT是一种少见的纤维母细胞软组织肿瘤，被认为是一种交界性易复发的软组织肿瘤。该肿瘤好发于胸膜，但也常位于胸膜外的软组织和其他各种脏器，几乎可以发生于躯体的任何解剖部位，但骨的SFT罕见，在国内外文献中仅有少量个案报道。以往研究认为肿瘤中的梭形细胞由间皮细胞向纤维母细胞分化而来，但近年免疫组化及电镜研究显示，SFT瘤细胞具有纤维母/肌纤维母细胞性分化，并不具有间皮性特征。另一方面，SFT也可发生在躯体很多非间皮性的部位，提示SFT属于间质源性肿瘤[3]。目前认为SFT起源于CD34阳性的树突状间质细胞，后者弥漫性分布于人体的结缔组织中[4]。

①②③④⑤⑥

3.2 病理特点骨SFT多为单发病变，文献报道中未见多发病例，肿瘤大小不等，其最大径约9.5 cm[5]，切面灰白色，质韧而富有弹性，可伴黏液样变性。恶性者切面呈鱼肉状，可有出血、坏死及囊性变。本组2例骨SFT的肿瘤直径分别为7、5 cm，切面特点与其他部位SFT类似，但本组2例骨SFT均具有骨质破坏的特点，这与软组织SFT描述的肿瘤边界特点有所差异。SFT的组织学形态在全身各部位的表现相似，典型的SFT无固定结构，常见有以下形态学特征：(1)细胞稀少区和细胞丰富区交替分布，两者之间有类似于瘢痕组织的玻璃样变胶原；(2)肿瘤细胞多为无异型性的卵圆形和短梭形细胞，胞质较少，染色质均匀，核仁不明显；(3)细胞异型不显著，核分裂象少见(0～4个/10 HPF)；(4)部分病例可见大量增生的呈血管瘤样改变的薄壁血管[6]。恶性SFT的诊断标准尚未明确，结合相关文献报道，一般满足以下6条中的4条可以明确诊断为恶性[7-9]：(1)肿瘤直径>10 cm；(2)肿瘤细胞高度密集；(3)肿瘤细胞具有显著异型性和多形性胞核；(4)核分裂象易见、增多(>4个/10 HPF)；(5)可见大范围坏死、出血；(6)侵袭性生长至周围组织。本组2例骨SFT的肿瘤细胞密集呈片、巢状或条索状结构，局部区域巢索细胞团之间可见丰富的形状不规则薄壁血管，其中1例肿瘤细胞有异型，核分裂象>4个/10 HPF，可见骨质破坏，呈浸润性生长，考虑为恶性SFT。

3.3 免疫表型免疫组化标记在SFT的病理诊断中具有重要意义。文献报道大多数SFT中CD34、CD99、BCL-2阳性率分别为85%～95%、70%、75%[10-11]。CD34、BCL-2、CD99对SFT诊断的特异性均较差，因为这些标记也可表达于其他软组织肿瘤，如黏液炎症性纤维母细胞肉瘤、隆突性皮肤纤维肉瘤。目前，文献报道肿瘤细胞中STAT6核阳性对SFT的诊断具有重要意义，其敏感性为95.8%～100%，特异性为88.3%～100%[12-13]。本组2例STAT6均阳性，CD34、CD99和BCL-2呈不同程度阳性。

3.4 鉴别诊断骨SFT的鉴别诊断包括原发的小细胞骨肉瘤、间叶性软骨肉瘤、纤维肉瘤、Ewing肉瘤等，在大多数情况下其形态学特征结合免疫组化染色有助于鉴别。(1)小细胞骨肉瘤：肿瘤细胞呈小圆形或短梭形，其中梭形细胞型小细胞骨肉瘤的细胞形态类似SFT的肿瘤细胞形态，但小细胞骨肉瘤的瘤细胞产生肿瘤性骨样组织，结合免疫组化标记STAT6阴性，可与之鉴别。(2)间叶性软骨肉瘤：该肿瘤的瘤细胞呈小细胞形态，并可见血管周细胞瘤样的脉管结构，易与SFT混淆，但间叶性软骨肉瘤中可见透明软骨岛，且免疫组化标记STAT6呈阴性。(3)纤维肉瘤：骨纤维肉瘤由单一的梭形细胞组成，呈鱼骨状排列，细胞异型性大，结合免疫组化染色，可与SFT鉴别。(4)尤因肉瘤：瘤细胞呈圆形或多角形，形态较一致，胞质较少，染色浅；细胞核呈圆形或椭圆形，细颗粒状，核分裂象多见，CD99呈阳性，易与SFT混淆，但尤因肉瘤的肿瘤细胞Fli-1阳性、STAT6阴性，可与之鉴别。

3.5 生物学行为与预后根据WHO(2013)软组织与骨肿瘤分类，将SFT归为纤维母细胞/肌纤维母细胞来源的中间性肿瘤，认为SFT生物学编码为1，即潜在恶性，而不是过去认为的良性肿瘤，恶性SFT生物学编码仍为3。SFT多数显示良性病变的发展过程，较少发生转移，但仍有10%～15%的SFT具有侵袭性行为，依然存在恶性变的可能，因此需长期随访观察[14]。有研究认为年龄≥55岁、肿瘤直径≥15 cm、核分裂象≥4个/10 HPF，是SFT患者发生远端转移及预后较差的高风险因素[15]。本组2例SFT，手术完整切除肿瘤，术后恢复较好，随访10个月未见肿瘤复发，但由于发生骨SFT病例数较少，其中恶性SFT罕见，其预后难以预测，需继续随访，以防复发和转移。