鼻腔鼻窦血管外皮瘤样肿瘤5例临床病理分析

刘智荣，王龙飞，陶仪声

鼻腔鼻窦血管外皮瘤样肿瘤(sinonasal hemangiopericytoma-like tumor, SNHPLT)是一种发生在鼻腔鼻窦内的梭形细胞肿瘤，显示血管周肌样细胞表型，该肿瘤临床少见。文献报道较少，易误诊。本文总结5例SNHPLT并结合文献对其临床病理特征、免疫表型、诊断及鉴别诊断进行分析，旨在提高对该类肿瘤的认识水平。

1 材料与方法

1.1 材料收集2018～2019年蚌埠医学院第一附属医院病理科及外院会诊病例确诊为SNHPLT合计5例，其中男性2例，女性3例，年龄54～76岁，平均67岁，影像学表现为软组织占位性病变(图1)，所有患者的临床资料详见表1。

1.2 方法标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水，透明，浸蜡，包埋，切片，行HE及免疫组化染色。免疫组化染色采用EnVision法。抗体包括vimentin、Cyclin D1、β-catenin、Ki-67、desmin、SMA、Calponin、CD34、PR、EMA、CKpan、S-100、STAT6、FVⅢAg、Syn、CgA、CD56，均购自福州迈新公司。

2 结果

2.1 眼观例1，灰红、灰褐色碎组织一堆，大小3 cm×2 cm×0.5 cm，质中。例2，灰红色组织3块，最大径0.1～0.5 cm，切面灰红、灰白色，质中。例3，灰红、灰褐色碎组织一堆，大小2 cm×1 cm×0.5 cm，质中，内含少量骨质。例4，灰红、灰褐色碎组织一堆，大小2.5 cm×1.5 cm×0.5 cm，质中。例5，灰红色组织1块，大小2.8 cm×2 cm×0.5 cm，表面光滑，切面灰红色，质中。5例标本均全部取材。

2.2 镜检例1、4、5：肿瘤位于黏膜下，边界清楚，无包膜，黏膜与肿瘤之间见一窄的无细胞隔离带(图2)，肿瘤边缘见少量腺体被卷入，肿瘤细胞形态温和，呈短梭形或胖梭形至卵圆形，无明显异型性，呈短束状或片状排列，细胞边界不清，细胞质较丰富，呈弱嗜酸性，部分呈肌样改变，核圆形或卵圆形，染色质细腻，部分呈空泡状，偶可见不显著小核仁，核分裂象可见(1～3个/10 HPF)，未见病理性核分裂象。间质血管丰富伴出血，血管可呈圆形薄壁样、分支状或鹿角样(图3)，血管周及间质内明显玻璃样变，间质内可见少量嗜酸性粒细胞和淋巴细胞浸润。例2、3：肿瘤表面未见上皮成分覆盖，组织形态学与例1、4、5相似，肿瘤细胞也呈片状或短束状排列，细胞胖梭形，形态温和，未见明显异型性，细胞质较丰富，胞质弱嗜酸性，细胞核圆形或卵圆形，部分呈短杆状，染色质较细腻，部分呈空泡状，可见小核仁，未见明确核分裂象。间质血管与前者相比减少，间质内出血少见，血管呈小～中等大小圆形，部分可见分支状血管，血管壁可见玻璃样变(图4)，间质未见明显硬化，间质内见少量淋巴细胞及肥大细胞浸润。

2.3 免疫表型5例肿瘤细胞vimentin、SMA(图5)、β-catenin(图6)、Cyclin D1(图7)均弥漫阳性，3例Calponin阳性，CD34、PR、EMA、CKpan、S-100、STAT6、FVⅢAg、Syn、CgA、CD56均阴性。Ki-67增殖指数1%～5%。

2.4 病理诊断5例均诊断为SNHPLT。

3 讨论

1942年由Stout和Murray[1]首次描述血管外皮瘤概念，瑞士组织学家Zimmerman认为跟皮下血管球相关，起源于毛细血管周细胞，而现在血管外皮瘤被认为是一种肿瘤的排列方式，代表着显著鹿角样血管样结构，在软组织肿瘤中不再为单独的一种疾病，而与孤立性纤维性肿瘤一起使用，归于中间型纤维母细胞性/肌纤维母细胞性肿瘤分类里。1976年Compagno等[2]报道23例鼻内的血管外皮瘤样肿瘤，2008年正式将SNHPLT归入血管周细胞肿瘤[3]，ICD-0编码：9150/1，认为是一种发生在鼻腔鼻窦的梭形细胞肿瘤，具有血管周肌样细胞免疫表型，呈现球形动静脉吻合和血管外皮细胞瘤之间的分化特点。相关文献中用的同义词很多，包括鼻腔鼻窦血管球外皮细胞瘤、鼻腔鼻窦血管球瘤、鼻腔鼻窦血管外皮瘤、球周皮细胞瘤、血管球周细胞瘤等[4-5]。该类肿瘤少见，文献多为个案报道。

表1 5例鼻腔鼻窦血管外皮瘤样肿瘤的临床资料

①②③④⑤⑥⑦

SNHPLT发病年龄范围较广，可发生在胎儿到86岁之间，但好发于60～70岁老人，性别无明显差异。病变多位于鼻腔内，以鼻腔鼻窦多见，Compagno等报道的病例中，大多数起源于副鼻窦，临床主要表现为鼻塞、鼻出血、呼吸不畅、鼻炎等症状，少数可出现眼球突出、中耳炎等。鼻内窥镜下一般表现为黏膜下灰红色息肉样肿块。影像学多表现为软组织内占位性病变，部分病例可侵蚀周围骨组织，临床易误诊为其他瘤样病变或肿瘤，本组收集5例即临床诊断为鼻息肉或血管瘤。

3.1 诊断眼观：肿瘤呈息肉样，灰红色，质地中等，平均直径3.5 cm，可达8 cm。镜检：肿瘤位于黏膜下，由纺锤形或圆形细胞构成，呈束状、片状或编织状排列，表面被覆假复层纤毛柱状上皮，边界清楚，无包膜，黏膜与肿瘤之间往往有一窄的少或无细胞带，边缘可见少量腺体被卷入。肿瘤细胞胞质较丰富，边界不清，弱嗜酸或透明样，部分呈肌样形态学改变，类似肌纤维母细胞或平滑肌细胞，偶可见瘤巨细胞。核圆形或卵圆形，染色质细腻或深染，可见小核仁，无异型，有时可仅有轻度异型或多形性，核分裂象少见，一般>1个/10 HPF，未见病理性核分裂象，无坏死。间质血管丰富，圆形、分支状或鹿角样，血管壁明显玻璃样变，这是SNHPLT特征性改变。间质内可见嗜酸性粒细胞、淋巴细胞和肥大细胞浸润，有时可见多核巨细胞、纤维化、黏液样变性、出血、红细胞外渗等继发性改变，极少可出现成熟的脂肪成分[4]。

免疫表型：肿瘤细胞表达vimentin、a-SMA、MSA、Cyclin D1和β-catenin[6-7]，β-catenin弥漫性核强表达，部分表达Laminin、BCL-2，不表达desmin、CD117、h-caldesmon、CD31和S-100蛋白，偶尔灶性表达CD34[8]、TLE1、CD99[9]。超微结构：肿瘤细胞之间可见发育不好的连接结构，含有指状突起、桥粒和基底板，胞质内含有大量的肌动蛋白丝和粗面内质网，提示具有肌样分化。靶向测序：Obeidin等[9]发现CTNNB1反复出现错义突变，显示丝氨酸残基点突变，从而抑制β-catenin的磷酸化和降解。

3.2 鉴别诊断(1)鼻咽血管纤维瘤：两者发生部位相同，均由温和的梭形细胞和鹿角样血管构成，瘤细胞均无明显异型性，间质也可玻璃样变性，形态学相似，免疫组化标记均表达vimentin、β-catenin和SMA，但血管纤维瘤一般只发生于男性儿童及青少年，平均年龄15岁，瘤细胞相对较疏松，瘤细胞还可呈多角形、星形，间质内还可见异常的血管网和结缔组织间质如胶原纤维，血管肌层往往缺乏，内皮似乎紧贴在结缔组织上，肿瘤间质细胞可表达雄激素、孕激素，易与SNHPLT鉴别。(2)血管球瘤：两者均属于血管周细胞肿瘤，具有相似的组织学结构和免疫表型。但血管球瘤好发于甲下，发生于鼻腔内的血管球瘤极其罕见，两者具有细微的结构差异，血管球瘤细胞更加圆形，核圆形居中，细胞边界清楚，细胞膜清晰，分子遗传学显示MIR143-NOTCH基因融合，而SNHPLT常发生CTNNB1基因突变。(3)孤立性纤维性肿瘤：两者均可由短梭形细胞和鹿角样血管构成，间质内均可出现肥大细胞，但前者组织结构杂乱，呈无结构样生长方式，间质内见大量硬化的胶原纤维，免疫组化标记表达CD34、STAT6，而SNHPLT不表达。(4)双表型鼻腔鼻窦肉瘤：两者均由梭形细胞束状或片状组成，细胞异型均不明显，核分裂象少见，免疫组化标记均可表达SMA和β-catenin。但双表型鼻腔鼻窦肉瘤呈浸润性生长，还可表达S-100蛋白，而SNHPLT边界清楚，不表达S-100蛋白。(5)异位脑膜瘤：鼻腔内脑膜瘤当以梭形细胞为主且出现血管外皮瘤样结构特征时，两者易混淆，但脑膜瘤细胞核内可出现包涵体，肿瘤细胞表达EMA、PR。(6)其他肉瘤：如纤维肉瘤、滑膜肉瘤、平滑肌肉瘤[10]等，肿瘤细胞异型大，并呈浸润性生长，容易与其鉴别。

3.3 治疗与预后SNHPLT呈惰性临床过程，预后较好，经局部完整手术切除，肿瘤复发率会得到有效控制，5年生存率可超过90%，复发率控制在18%～30%，复发后的病例经手术再次切除后仍然能得到有效控制[2,11]，复发时间可长达手术后10年，所以需要进行长期随访，也可进行放、化疗等综合治疗。有文献报道当肿瘤内出现下列形态学改变时，提示患者预后不良[12]：肿瘤体积较大(直径>5 cm)、肿瘤细胞中～重度核异型性、骨侵犯、核分裂象>4个/10 HPF、坏死及Ki-67增殖指数>10%。Compagno等[2]报道1例21岁年轻患者，组织学肿瘤细胞明显异型性，并具有多量核分裂象和广泛坏死，第1次诊断9年后出现复发转移，21年后死于该病。本组5例患者随访8个月～3年，均无瘤生存。