筋膜松解治疗颈源性耳鸣临床研究*

王殿一，武峙璇，李 岩△

(1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040； 2.黑龙江省医院，黑龙江 哈尔滨 150036)

耳鸣是耳鼻喉科、神经内科的常见疑难病症，由多种原因引起，其中由颈源性因素引发的耳鸣症状，称为颈源性耳鸣[1]，常伴随头痛、颈痛、颈部活动受限、眩晕和焦虑等症状，极大的影响了患者的心理及生理健康。而目前对耳鸣的诊断和治疗，往往局限在对神经性耳鸣的认识中，忽视了颈源性的致病因素，延误患者的治疗时机，治疗效果也往往大打折扣。而现有针对该类型的耳鸣临床治疗手段亦十分局限，主要以针刺、手法整复、针刀等治疗手段为多见[2-6]。本研究基于筋膜学理论，采用筋膜松解法进行手法行针的方式，有效地改善了患者的耳鸣及颈部不适症状,总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选自2018年1月—2019年6月期间黑龙江中医药大学附属第一医院门诊耳鼻咽喉科就诊的颈源性耳鸣患者60例为研究对象，采用随机数字表将患者按照入组顺序随机分为观察组和对照组，两组患者性别、年龄及疗前症状、体征比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)，见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 ①有耳鸣的症状或伴有颈椎病史；②耳部专科检查、纯音听阈测定、声导抗、颅脑MRI检查排除中枢及耳部其他病变；③触诊：双侧或单侧的颈部肌肉紧张，各组肌腱附着点有紧张性索条或结节,棘突偏歪、压痛；④患者常有肩颈痛病史， 颈椎正侧位片可有异常改变;⑤TCD可有耳鸣同侧基底动脉血流速度减慢[7]。

1.2.2 中医诊断标准 参照2016年出版的全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材《中医耳鼻咽喉科学》制定肝气郁结型耳鸣的诊断标准：①耳鸣，可呈持续性或间歇性；②听力学检查可正常；③耳部检查无明显异常；④可伴有头痛、眩晕、口苦，舌红，苔白或黄，脉弦。

1.3 纳入标准

①符合颈源性耳鸣诊断标准；②性别不限，年龄18～65周岁；③未使用其他同效治疗方法者；④自愿参加，征得知情同意。

1.4 排除标准

①纯音听阈测定及声导抗检查有听力下降及中耳压力异常者；②耳镜检查排除外耳疾病；③属全身系统性疾病所致的耳鸣；④已使用药物或类似治疗方法；⑤具有严重全身各系统疾病。

1.5 治疗方法

1.5.1 观察组 采用筋膜松解疗法。取穴：于患侧颈部的斜方肌、胸锁乳突肌、斜角肌、头夹肌、半棘肌等肌肉的肌腱连接处进行触诊，寻找肌腱结聚紧张点以确定施针部位。方法：对施针部位局部消毒后，以0.35 mm×40 mm毫针平刺进针，当针进入皮下筋膜层后，沿筋膜走行方向继续进针至针身仅余5 mm左右，停止进针，在进针过程中，若患者有疼痛不适感，需调整进针方向，直至不适感消失。进针完成后，以拇、食二指持针柄进行扫散、弹拨手法，以达到松解筋膜的治疗目的。

1.5.2 对照组 采用普通毫针针刺。取穴：耳门、听宫、听会、百会、四神聪、风池、翳风、供血、颈夹脊、晕听区。方法：局部消毒后，将0.35 mm×40 mm毫针快速刺入穴位，得气后行提插捻转平补平泻手法，留针30 min后起针。

两组针刺治疗均每日1次，以5 d为一疗程，观察时间为1个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 颈痛疗效评价标准 参照Northwick Park颈痛量表(NPQ)制定[8]: 采用NPQ评分对患者颈椎疾病的严重程度进行评价，该量表包括9个问题，每个问题按由轻到重记为 0、1、2、3、4分，分值越高，则患者颈椎疾病越严重。

1.6.2 耳鸣疗效评定标准 参照刘蓬的耳鸣评价量表(TEQ)制定[9]：①听到耳鸣的环境；②耳鸣呈持续性还是间歇性；③耳鸣是否影响睡眠；④耳鸣是否影响情绪；⑤耳鸣是否影响工作或学习;以上5个问题，每个问题按照严重程度分别记为0、1、2、3分；⑥患者自觉耳鸣严重程度，按照0～6分进行评分及分级。

1.6.3 耳鸣严重程度分级 依据TEQ总分将耳鸣程度分为5级：Ⅰ级1～6分，Ⅱ级7～10分，Ⅲ级11～14分，Ⅳ级15～18分，Ⅴ级19～21分。

1.6.4 TCD检测 记录两组患者基底动脉平均血流速度峰值(Vm)，并进行比较分析，以观察两组针刺治疗对改善基底动脉供血情况的影响。

1.7 疗效评定标准

治疗后耳鸣消失称为痊愈；耳鸣严重程度降低2个或2个以上级别的“完全适应”称为显效；耳鸣程度降低1个级别为有效；耳鸣程度无变化为无效。

1.8 统计分析

采用SPSS 22.0统计软件对所得试验结果进行描述和统计分析，计量指标采用均数±标准差描述，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验；计数指标采用频率描述，比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后NPQ评分比较

治疗前两组患者NPQ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明两组患者疗前颈部疾病的严重程度差异无统计学意义，具有可比性；治疗后两组患者NPQ评分比较，观察组评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明观察组颈部不适的缓解情况明显优于对照组。见表2。

表2 两组患者治疗前后NPQ评分比较

2.2 两组患者治疗前后TEQ评分比较

治疗前两组患者TEQ评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明两组患者疗前耳鸣的严重程度一致，具有可比性；治疗后两组患者TEQ评分比较，观察组评分明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明观察组耳鸣缓解情况明显优于对照组。见表3。

表3 两组患者治疗前后TEQ评分比较

2.3 两组患者治疗前后TCD基底动脉平均血流速度峰值比较

治疗前两组患TCD基底动脉平均血流速度峰值比较，差异无统计学意义(P>0.05)，说明两组患者具有可比性；治疗后两组患者TCD基底动脉平均血流速度峰值的比较，观察组明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明观察组在改善基底动脉供血方面优于对照组。见表4。

表4 两组治疗前后TCD基底动脉平均血流速度比较

2.4 两组患者临床疗效比较

两组治疗后观察组愈显率80.00%，总有效率为96.67%；对照组愈显率30.00%，总有效率为76.67%。两组愈显率经χ2检验，差异有统计学意义(P<0.05)；总有效率经χ2检验，差异无统计学意义(P>0.05)；说明两组均具有较好的总体治疗效果，但观察组的治愈与显效疗效明显优于对照组。见表5。

表5 两组治疗后临床效果的比较 [例(%)]

3 讨论

本研究显示与传统的针刺治疗相比，采用筋膜松解法对于改善患者的耳鸣症状、颈部不适及提高基底动脉供血情况，效果更为显著。中医学认为，耳鸣的病因主要为饮食不节、睡眠不足、压力过大等导致脏腑功能失调，病机有虚有实，实者多因风邪侵袭、痰湿困结或肝气郁结，虚者多因脾胃虚弱、心血不足或肾元亏损所致。本次观察的颈源性耳鸣，因患者多伴有眩晕、头痛等症状，辨证以肝气郁结为主，故选此证型作为中医辨证分型进行病例纳入。

在研究耳鸣的发病机制中发现颈源性耳鸣是指因颈椎病引起颈部周围各组肌群的紧张，刺激周围动脉和交感神经，从而引起动脉痉挛或被压迫，交感神经激惹，影响椎-基底动脉供血，导致内耳缺血，进而出现内耳功能失调所引起的耳鸣[10]。因此，如何缓解颈部肌群的紧张状态是治疗颈源性耳鸣的关键所在。长期伏案工作、过度使用手机电脑等电子设备、不恰当的身体姿态、不良的生活习惯等因素，皆可导致颈部周围肌群紧张强直，从而引起眩晕、头痛、耳鸣等多种症状，随着生活节奏的加快，现代人工作压力日益增高，找到能够矫正放松颈部肌群的有效方式成为了一个亟待解决的问题。

筋膜在解剖学上指附在肌肉和其他组织表面的一类结缔组织，与肌肉、骨、关节及器官关系密切，主要功能在于维持人体组织结构的完整性、支撑骨骼和维持人体姿势，筋膜功能障碍可以影响感受器、血管和神经，导致肌肉张力增加、骨骼及关节功能障碍。原林等[11-12]通过大量基础研究表明，生物体的进化过程，首先从单胚层生物的细胞外基质开始，进而到两胚层生物的中胶层，最后到三胚层生物的间充质到高等动物；人体的结缔组织支架作为生物进化中的共同结构。在人体中，一般由尚未分化的非特异性结缔组织支架构成一个支持与储备系统，由机体已分化功能细胞为基础的构成另外一个功能系统。研究人体组织中这两个系统的相互作用关系的领域称筋膜学。颈部肌肉僵硬、颈部筋膜张力增加往往会导致组织氧供减少，最终导致缺血，引起颈源性耳鸣的发生。颈部筋膜挛缩在颈部肌肉中就会形成一个或多个可触及紧张性索条或结节，称为筋膜激痛点[13-16]。

筋膜松解法是一种将中医的整体观及西医的微观有机地结合起来的研究。从松解疗法的思路出发，根据人体局部生理、病理解剖、生物力学和发病机理，从外科手术方法及松解手法入手：从骨与肌腱、韧带、筋膜的生物力学和运动医学关系入手，通过针刺直达病变部位，机械性的松解粘连组织及应力点高的肌腱及韧带等，改变其病理变化，解除产生症状的病因，从根本上达到治疗目的[17-18]。

笔者采用针灸治疗，改进了传统的取穴和毫针针刺，从筋膜学的理论观点出发，由筋膜激痛点即颈部肌腱结聚紧张点进行针刺取穴，运用筋膜松解法，以扫散、弹拨手法对颈部的筋膜激痛点进行机械性的松解，以达到降低颈部肌肉张力，从而恢复组织的供氧供血，达到对颈源性耳鸣的治疗目的[19]，通过临床实验观察，亦证实针对激痛点进行筋膜松解较普通针刺治疗颈源性耳鸣更为有效，但在筋膜学中颈源性耳鸣具体的产生机制，尚需要进一步深入研究。