锁定钢板与髓内钉治疗肱骨近端骨折临床疗效的荟萃分析

曹鑫 付鹏 崔华安 陈慧锦 孟险峰

肱骨近端骨折约占成人全身骨折的5%，是上肢中第2常见骨折[1]。随着人口老龄化的加剧，肱骨近端骨折的发生率预计在未来30年内将增加3倍[2]。绝大多数没有移位或移位不明显的肱骨近端骨折可以采用保守治疗，然而对于明显移位的肱骨近端骨折往往需要通过手术治疗才能达到满意的功能恢复[3]。锁定钢板是目前治疗肱骨近端骨折最为常用的固定方法，但是临床上锁定钢板有着较高的并发症发生率[4-5]。髓内钉由于更优化生物学强度以及微创植入的特点，近年来受到越来越多临床医师的青睐，但是已有研究报道在使用髓内钉固定时同样会发生一些并发症(肩袖损伤、复位丢失等)[6]。目前虽然有一部分对照研究比较了锁定钢板以及髓内钉在固定肱骨近端骨折中的临床疗效，但是对于两种固定方式的治疗效果仍存在着巨大争议[7]。因此需要更进一步的研究比较两种固定方式处理肱骨近端移位骨折的疗效，从而为临床治疗提供更为优化的固定选择。本研究对近年来发表的肱骨近端骨折文献行了系统回顾并将符合标准的文献进行荟萃分析，分别从术后功能评分、手术时间、术中出血量、总并发症、二次手术、螺钉切出、感染、肱骨头坏死以及肩峰撞击9个方面对两种内植物进行比较，以判断两种固定方式的优劣。

资料与方法

一、资料

1.文献检索范围及策略：通过计算机检索PubMed、Cochrane Library、Embase、中国知网、万方医学网、维普等数据库，检索时间为2000年01月至2020年01月。英文检索主题词：Shoulder Fractures、Bone Plates、Intramedullary。英文检索自由词：Fracture Shoulder、Fractures Shoulder、Shoulder Fracture、Humeral Fractures Proximal、Proximal Humeral Fracture、Locking Plate、Locking Bone Plate、Proximal Humeral Plate、PHILOS Plate、Intramedullary Nailing、Intramedullary Fracture Fixation等。中文检索词：钢板、锁定钢板、肱骨近端钢板、髓内钉、肱骨髓内钉、肱骨近端骨折、肱骨外科颈骨折等。在各英文数据库使用主题词与对应自由词的并集，再取各部分之间的交集，初步搜集英文文献；中文文献在各数据库使用高级搜索初步筛选。

2.文献纳入与排除标准：(1)文献纳入标准：①研究文献类型：国内、外公开发表的锁定钢板和髓内钉治疗肱骨近端骨折的临床对照研究，包括随机对照研究、病例对照研究以及队列研究；语言为英文或中文；②研究对象：确诊为成人肱骨近端移位骨折，不伴主要神经、血管损伤，不分性别、种族；③内固定方式包括锁定钢板和髓内钉；④文献中病例数≥10例；⑤随访时间≥6个月。(2)文献排除标准：①文献数据未公开发表，无法获得原始数据；②综述、评论、讲座、读者回信等；③体外力学实验、动物实验；④病理性骨折、开放骨折；⑤没有移位的肱骨近端骨折。

二、方法

1.文献质量评价：由2名文献评价员独立阅读纳入文献，各自对文献质量评分，意见不统一时由第3方进行裁决。随机对照试验使用改良Jadad量表 (1～3分为低质量研究，4～7分为高质量研究)，回顾性研究和前瞻性研究使用NOS评分量表(文献质量最好为10分，5分以上可以被纳入分析研究)。

2.数据提取：提取文献的基本信息，包括作者、文献发表时间、研究类型、相同治疗方法(钢板/髓内钉)样本数量、样本年龄、样本性别比例、骨折类型以及随访时间等。从文献中提取连续性变量(Constant评分、手术时间、出血量)和二分类变量(总并发症、二次手术、螺钉切出、肱骨头坏死、肩峰撞击、术后感染)进行分析。

3.统计学处理：使用 Cochrane协作网提供的Review manager 5.3软件对提取的数据进行Meta分析。二分类变量采用比值比(odds ratio，OR)及 95% 可信区间(confidence interval，CI)表示，连续性变量采用均数差(mean difference，MD)或标准差均数(standard mean difference，SMD及95%CI表示，计算I2值来检验不同研究之间的异质性，当I2<50%时，提示研究间的异质性较小，则采用固定效应模型(fixed effect)；若I2≥ 50%时，提示研究间的异质性较大，此时分析异质性原因，并采用随机效应模型。通过去除某些研究进行敏感性分析，制作漏斗图评估发表偏倚。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、纳入文献基本情况

根据上述检索策略，初步检索出文献567篇，导入文件管理软件EndNote。通过排除重复文献以及阅读题目和摘要，初步纳入34篇文献。再通过对34篇文献进行全文阅读后，排除24篇文献，最终纳入10篇文献[8-17]。本研究共纳入了1 024例患者，其中556例患者采用了锁定钢板固定，另外468例患者采用髓内钉固定。纳入研究文献的基本特征及基本数据见(表1，2)。

二、各变量的分析

1.肩关节功能Constant评分：对纳入的9篇文献进行肩关节Constant评分比较。异质性检验显示，P=0.15,I2=33%，各研究间异质性较低。采用固定效应模型进行分析的森林图显示，合并后的MD=-0.01,95%CI(-1.53,1.51)；Z检验显示，Z=0.01(P=0.99)，钢板组和髓内钉组术后Constant评分其差异无统计学意义。采用漏斗法对纳入的9篇文献进行发表偏倚检验，漏斗图显示基本对称，纳入研究不存在明显发表偏倚(图1)。

2.手术时间：对纳入的5篇文献进行手术时间比较。异质性检验P<0.00001,I2=93%，研究间异质性高。采用随机效应模型分析森林图显示，合并后的MD=15.93,95%CI(2.86，28.99)；Z检验显示，Z=2.39(P=0.02)。髓内钉组手术时间短于钢板组，差异具有统计学意义(图2)。

3.术中出血量：对纳入的3篇文献进行术中出血量比较，异质性检验显示，P=0.08,I2=60%，研究间异质性高。采用随机效应模型分析森林图显示，合并后的MD=71.58,95%CI(40.23，103.46)；Z检验显示，Z=4.45(P<0.00001)。髓内钉组术中出血量明显少于钢板组，差异具有统计学意义。

4．二次手术发生率：对纳入的7篇文献进行二次手术发生率比较。异质性检验显示，P=0.15,I2=37%，研究间异质性较低。采用固定效应模型分析森林图显示，合并后的OR=1.00,95%CI(0.67,1.49)；Z检验显示，Z=0.01(P=0.99)。钢板组和髓内钉组术后二次手术发生率其差异无统计学意义。采用漏斗法对纳入的7篇文献进行发表偏倚检验。漏斗图显示基本对称，纳入研究不存在明显发表偏倚(图2)。

5.术后螺钉切出：对纳入的10篇文献进行术后螺钉切出率比较。异质性检验显示，P=0.02,I2=55%，研究间异质性高。采用随机效应模型分析森林图显示，合并后的OR=0.92,95%CI(0.42，2.01)；Z检验显示，Z=0.21(P=0.83)。钢板组和髓内钉组术后螺钉切出发生率其差异无统计学意义。采用漏斗法对纳入的10篇文献进行发表偏倚检验。漏斗图显示基本对称，纳入研究不存在明显发表偏倚(图3)。

6.肱骨头缺血坏死：对纳入的7篇文献进行术后肱骨头缺血坏死发生率比较。异质性检验显示P=0.93,I2=0%，研究间无明显异质性。采用固定效应模型分析森林图显示，合并后的OR=0.80,95%CI(0.48，1.33)；Z检验统计结果：Z=0.87(P=0.39)。钢板组和髓内钉组术后肱骨头缺血坏死发生率其差异无统计学意义。采用漏斗法对纳入的7篇文献进行发表偏倚检验。漏斗图显示基本对称，纳入研究不存在明显发表偏倚(图4)。

7.肩峰撞击;对纳入的5篇文献进行肩峰撞击发生率比较。异质性检验显示，P=0.44,I2=0%，研究间无明显异质性。采用固定效应模型分析森林图显示，合并后的OR=0.75,95%CI(0.34，1.64)；Z检验显示，Z=0.72(P=0.47)。钢板组和髓内钉组术后肩峰撞击发生率其差异无统计学意义。采用漏斗法对纳入的5篇文献进行发表偏倚检验。漏斗图显示基本对称，纳入研究不存在明显发表偏倚(图5)。

8.术后感染：对纳入的8篇文献进行术后感染发生率比较。异质性检验显示，P=0.63,I2=0%，研究间无明显异质性。采用固定效应模型分析森林图显示，合并后的OR=1.38,95%CI(0.58，3.92)；Z检验统计显示，Z=0.72(P=0.47)。钢板组和髓内钉组术后感染发生率其差异无统计学意义。采用漏斗法对纳入的8篇文献进行发表偏倚检验。漏斗图显示基本对称，纳入研究不存在明显发表偏倚(图6)。

9.总并发症:对纳入的8篇文献进行总并发症发生率比较。异质性检验显示，P=0.08,I2=46%，研究间具有中度异质性。采用随机效应模型分析森林图显示，合并后的OR=1.11,95%CI(0.70，1.77)；Z检验显示，Z=0.44(P=0.66)。钢板组和髓内钉组术后总并发症发生率其差异无统计学意义。采用漏斗法对纳入的8篇文献进行发表偏倚检验。漏斗图显示基本对称，纳入研究不存在明显发表偏倚(图7)。

图1 钢板组与髓内钉组术后肩关节Constant评分漏斗图 图2 钢板组与髓内钉组二次手术漏斗图 图3 钢板组与髓内钉组术后螺钉切出漏斗图 图4 钢板组与髓内钉组肱骨头缺血坏死漏斗图 图5 钢板组与髓内钉组肩峰撞击漏斗图 图6 钢板组与髓内钉组术后感染漏斗图 图7 钢板组与髓内钉组总并发症漏斗图

讨 论

肱骨近端骨折是第三大常见骨折，虽然大多数无移位肱骨近端骨折可以尝试保守治疗，但是对于移位明显的肱骨近端骨折，切开复位内固定依然是最佳的选择[18]。手术治疗的目的是希望对骨折端解剖复位以及提供初始坚强固定，从而促进骨折快速愈合，避免长时间固定引起肢体功能障碍[19]。目前多种手术治疗手段可以用来处理肱骨近端骨折，其中锁定钢板以及髓内钉是最为主流的内固定方式。作为固定"金标准"的钢板，可以为骨折端提供较高的稳定强度，但是手术显露过程对肱骨头血供的破坏以及术后螺钉切出等并发症越来越引起临床医生的关注[20-21]。近年来髓内钉由于其更加微创的植入方式以及中心性固定的生物学特性逐渐成为了一种吸引力较高的固定选择,但是在实际临床使用中往往可能遇到骨折无法解剖复位，进钉点对肩袖损伤以及术后复位丢失的情况[22]。因此对于肱骨近端骨折两种固定方式的选择目前临床上仍存在较大争议。

虽然有部分学者比较了两种固定方式的优劣，但仍缺乏多中心大样本的临床对照研究进行系统性的评价。荟萃分析是将独立研究进行统计学的合并与计算，对各个文献进行系统分析，从而增加对终点问题的统计学权重，提高统计指标的可信性。此次研究纳入的10篇文献中共包括1 024例患者，对文献中的3个连续性变量(Constant评分、手术时间、术中出血量)和6个二分类变量(二次手术、术后螺钉切出、肱骨头缺血坏死、肩峰撞击、术后感染、总并发症)进行分析。结果显示在手术时间以及术中出血量这两方面髓内钉组要优于钢板组，而在肩关节功能评分、二次手术、螺钉切出以及总并发症等方面二者差异无统计意义。

本项研究采用Constant评分进行术后肩关节功能评价。结果显示样本间异质性较低，不存在发表偏倚(MD=-0.01,95%CI: -1.53至1.51P=0.15,I2=33%)，因此结果可信度高。虽然纳入的1篇文献认为两组间术后肩关节功能Constant评分差异有统计学意义，但经过汇总分析后结果显示两组间差异无统计意义。因此得出结论在治疗肱骨近端骨折时钢板固定和髓内钉固定都可以得到比较满意的术后肩关节功能。

此次研究显示在手术时间以及术中出血量这两个方面，髓内钉组要优于钢板组。但是上述研究仅纳入了5篇和3篇文献，研究间异质性较高。考虑这可能与不同术者手术操作技巧以及纳入的骨折类型差异有关，为此对纳入的所有文献进行逐篇分析，均显示髓内钉组出血量少于钢板组，手术时间短于钢板组。基于研究组间异质性较高，因此采用随机效应模型进行分析，荟萃分析后的综合结果与各组间结果相同。在临床实际操作中，使用锁定钢板固定时常采用三角肌胸大肌间隙入路，相对于髓内钉固定，剥离软组织范围较大，因此术中出血较多，手术时间相对延长。

对纳入的8项研究进行总并症发生率比较，钢板组以及髓内钉组总并发症发生率分别为27.4%和24.0%，其中钢板组最多的并发症是螺钉切出而髓内钉组是术后复位二次丢失。对所有研究进行荟萃分析后结果显示两组间总并发症发生率差异无统计意义。综合分析，目前在治疗肱骨近端骨折时，无论是采用钢板或是髓内钉固定时并发症发生率仍然较高，需要临床医师进一步完善手术技巧，提高治疗质量。进一步对每项并发症(二次手术、肩峰撞击、感染、螺钉切出以及肱骨头坏死)进行荟萃分析，结果均显示两组间差异无统计意义。Sun等[23]的荟萃分析认为采用钢板固定时螺钉切出率要显著高于髓内钉固定，与本研究结果不一致。该研究将术中初次螺钉切出以及术后螺钉松动均纳入比较，而本研究更关注内植物对术后骨折近端稳定性的作用，因此只将术后近端螺钉的切出纳入研究。既往的研究认为，钢板固定暴露范围更广，由于软组织血运破坏较多，术后发生肱骨头坏死的概率较高。但本研究中两组术后肱骨头坏死差异无统计意义。更值得引起注意的是该组比较的OR值为0.80(0.48，1.33)，菱形图更偏于无效线的左侧，提示钢板组术后肱骨头坏死的发生率反而低于髓内钉组。Gadea等[13]研究认为肱骨近端骨折复位质量以及内固定的生物学特性才是决定是否发生肱骨头缺血坏死的主要因素。本研究的结果符合上述理论，但还需要更加详细的资料和科学研究来证实。

本研究尚有以下不足之处：(1)由于相关的对照研究较少，纳入的10篇文献中，仅有3篇是随机对照研究；(2)虽然结果表明两组间手术时间以及手术出血量具有统计学意义，但纳入的文献较少，组间异质性较高，仍需要更多的研究来进一步证实结果。

本次荟萃分析研究显示锁定钢板以及髓内钉在治疗肱骨近端骨折中均能取得比较好得治疗效果，在手术时间以及术中出血量上髓内钉组要优于钢板组，在术后肩关节功能评分以及常见并发症发生率方面二者结果相近。