应用锁骨绑带、上臂贴胸与前臂悬吊三联固定治疗儿童锁骨骨折

穆欢喜 张勇强 侯世文 李崇鑫

锁骨骨折是儿童骨折的常见类型，多因摔伤后撞击肩部或在运动中锁骨受到直接外力作用导致[1]。锁骨骨折多发生在 10 岁以下儿童，且多发生于锁骨中 1/3 或中、外1/3 交界处[2]。儿童肩锁关节周围骨膜厚韧，骨折后韧带仍然附着并完整，骨骼塑形能力较强，骨折端生长代谢旺盛，即使有移位，也能迅速愈合，即使残留部分畸形，也能自我重塑，功能仍可得到很好的恢复，因此临床对儿童锁骨骨折主要采取保守治疗[3-7]。儿童锁骨骨折复位较为容易，但单纯采用前臂悬吊或锁骨带固定维持锁骨骨折部位稳定状态较困难。在治疗过程中，患儿活动时易发生骨折移位，骨折部位不稳定，易出现疼痛、错位等症状。保守治疗对患儿依从性要求较高。本研究应用锁骨带、上臂贴胸和前臂悬吊三联固定(以下简称为三联固定)治疗儿童锁骨骨折12例，获得了良好的临床疗效，现报道如下，以期提供儿童锁骨骨折保守治疗的新理念。

资料与方法

一、资料

2016年8月至2019年10月甘肃省庆阳市中医医院骨科应用三联固定治疗锁骨骨折患儿12例。其中男8例，女4例，年龄( 5.6±3.1)(4～12)岁。损伤原因包括摔伤10例和交通事故2例；骨折类型包括青枝骨折2例、横行骨折6例、斜行骨折2例和粉碎性骨折2例；左侧5例，右侧7例。

二、方法

1.三联固定治疗锁骨骨折：(1)复位(针对骨折移位较大患儿)：术者根据患儿X线分析骨折的移位情况。患儿取站立位，挺胸抬头，两手叉腰，张口呼吸，术者坐于凳子上，用膝前部抵于患者背部正中形成支点，嘱患儿配合后伸肩关节，术者双手握住患儿两肩外侧，向背侧徐徐牵引至畸形消失，即可复位或改善。触摸复位欠佳时，可根据正骨八法微调，维持复位状态[8]。(2)固定：于锁骨近折端处放置压垫，以宽胶布固定。在患儿双侧腋下分别放置棉垫，将锁骨外固定带“∞”字形临时固定，并置于腋窝棉垫上方[9]。调整锁骨绑带紧张度，绑带内可伸入1～2个手指为宜，放松后伸牵引状态后，患侧上臂内收，绷带不会对皮肤形成压迫，观察患儿舒适度。位置满意后，使用绷带平整缠绕加固，可增加“∞”字绑带在锁骨骨折段前方压力支点面积，起到加强固定作用。患儿患侧上臂内收，观察绷带不会形成压迫，使用宽松紧带或绑带贴胸固定上臂，将上臂与胸廓固定为一体。最后将前臂悬吊固定，以悬吊前臂后患侧肩峰微抬高为参考。

骨折固定后患儿头颈转动灵活，头向患侧偏斜、颌部转向健侧状态消失，旋转上身无疼痛。一般固定3～5周，稳定骨折可于2周后解除上臂贴胸固定。

2.随访：术后随访4～6周。于术后即刻、3 d、7～10 d、15～20 d及4～6周复查锁骨正位X线，观察患儿头颈畸形改善情况，询问患儿日常生活质量和疼痛情况，了解家属满意度。

3.疗效判定标准：以中医病症诊断疗效标准(骨伤科)对治疗效果进行评价。优：经治疗，患儿头颈转动灵活，头向患侧偏斜、颌部转向健侧状态消失，腋窝绑带无勒紧感，旋转上身无疼痛，锁骨正位X线示骨折对位和对线良好，骨折愈合时间≤5周。良：经治疗，患儿头颈转动灵活，头向患侧偏斜、颌部转向健侧状态消失，旋转上身无疼痛，锁骨正位X线示骨折对线良好，对位欠佳，骨折成角<15°，骨折愈合时间≤ 5周。差：患儿头颈转动受限，头向患侧偏斜、颌部转向健侧状态存在，旋转上身受限，复查锁骨正位X线示骨折断端不稳定，骨折愈合时间>5周。治疗总有效率=优率+良率。

结 果

患儿锁骨骨折愈合时间为(28.1±3.6)(25～35)d。所有患儿恢复良好，未见臂丛神经损伤病例，肩关节均活动正常。治疗结果为优8例、良4例，治疗总有效率为100%。

典型病例1：患儿男，6岁2个月，于2019年10月2日21时50分因“车祸外伤致左肩疼痛伴活动受限3 h”就诊，被以“左锁骨骨折”收入院。入院后值班医生即刻行左侧锁骨骨折锁骨外固定带固定与左前臂悬吊固定制动。2 d后(2019年10月4日)复查胸部正位X线示左锁骨骨折对位欠佳。患儿左肩疼痛缓解，活动时疼痛加重，行走时右手托左前臂，头向患侧偏斜，颌部转向健侧，处于非舒适体位。经体格检查与阅片后行左锁骨骨折闭合手法复位，并予以三联固定治疗，患者头向患侧偏斜、颌部转向健侧状态消失，颈部旋转灵活，旋转上身无受限。行三联固定治疗3 d后(2019年10月7日)复查X线示左锁骨骨折对位和对线良好，10 d后(2019年10月14日)复查X线示左锁骨骨折对位和对线良好。随后返回当地医院继续定期复查。见图1。

图1 患儿男，6岁2个月，左锁骨骨折 A 治疗前X线 B 行传统固定治疗后X线 C 行三联固定治疗3 d X线 D 行三联固定治疗10 d X线 E 宽胶布固定及双腋下放置棉垫 F 行三联固定后患儿外观

典型病例2：患儿男，5岁3个月，于2019年7月27日15时32分因“摔伤致右肩疼痛伴活动受限5 h”就诊，诊断为“右侧锁骨骨折”。经体格检查并阅片后予以右锁骨骨折闭合手法复位后三联固定治疗。患儿头向患侧偏斜、颌部转向健侧状态消失，颈部旋转灵活，旋转上身无受限。治疗后即刻复查X线示右锁骨骨折成角畸形改善，对线可，对位略欠佳。继续予以固定治疗，未行外固定调整。行三联固定9 d后(2019年8月5日)复查X线示右锁骨骨折对位对线良好，19 d后(2019年8月15日)复查X线示右锁骨骨折对位对线良好。见图2。

图2 患儿男，5岁3个月，右锁骨骨折 A 治疗前X线 B 行三联固定治疗后即刻X线 C 行三联固定治疗9 d X线 D 行三联固定治疗19 d X线 E 行锁骨带固定 F 行三联固定后患儿外观

讨 论

锁骨骨折复位后固定治疗的目的是固定骨折段，限制锁骨活动，限制影响骨折稳定性的因素，中和骨折段四周受力，确保锁骨骨折外侧段从浮动状态转变成稳定状态，使锁骨骨折稳定制动，从而缓解疼痛和促进骨折愈合，防止骨折不愈合、重叠愈合和旋转畸形愈合等情况发生。儿童锁骨骨折保守治疗的特点是复位较为容易，但锁骨的结构形态使外固定的实施有一定难度[10]。锁骨骨折后承受的应力可能间接来源于肩关节，本研究依此设计三联固定方法治疗儿童锁骨骨折。

一、三联固定生物力学分析

1.锁骨“∞”字绑带固定生物力学原理：锁骨“∞”字绑带固定的着力点位于锁骨的中外1/3，限制锁骨外侧段伴随肩关节活动而呈浮动活动状态，“∞”字绷带平整缠绕加固，增加前方压力支点面积。而锁骨内侧段因肌肉牵拉呈静止状态，“∞”字绑带固定具有间接制动锁骨内侧段的作用[11-13]。

2.上臂贴胸固定生物力学原理：锁骨是连接上肢和躯干的上肢带骨，起骨性支架作用[14-16]。上臂贴胸固定可限制上臂摆动活动，间接限制肩胛胸壁关节活动，维持胸廓与肩胛骨特定距离，起间接固定锁骨作用。同时，通过上臂贴胸固定建立一个以腋

窝为支撑中心的冠状位牵引杠杆，上臂为动力臂，锁骨为阻力臂，通过肩关节内收牵引，锁骨骨折周围软组织为环形袖套，形成以锁骨长轴为轴的外向牵引，以骨折端为铰链点的静态整体阻力臂，分散骨折段应力集中，达到中和骨折断端应力集中，间接维持锁骨长度和稳定的目的。予以腋窝衬垫，一是保护腋窝周围血管神经，减少血管、神经压迫等并发症的发生；二是保持腋窝干燥，防止长久固定上臂，腋窝皮肤相贴出汗而溃烂；三是参与建立一个以腋窝为支撑中心的牵引杠杆。

3.前臂悬吊固定生物力学原理：前臂悬吊，抵消锁骨远折端因上肢重力产生的向前下方移位的牵拉力，有效减轻腋窝所承受压力，可防止肩部过度下垂。同时，上肢重力产生的向前下方移位的牵拉力，通过以腋窝为支撑中心的冠状位牵引杠杆，上臂重力形成的动力臂持续存在，持续牵引使锁骨在固定过程中受到渐进性牵引复位。

二、三联固定治疗儿童锁骨骨折的适应证与禁忌证

1.适应证：发育正常；肩关节活动正常；家属同意接受闭合复位治疗。

2.禁忌证：开放性锁骨骨折；病理性骨折；合并有其他部位骨折。

三、采用三联固定治疗儿童锁骨骨折的注意事项

首先，很多儿童对胶布过敏，以宽胶布固定时可选择不易过敏材料。第二，行锁骨绑带固定时应调整绑带的紧张度，使患侧上臂内收后绑带不会对机体皮肤形成压迫，防止包扎过紧对患儿上肢与腋窝等部位的皮肤、血管及神经组织造成损害。

总之，应用锁骨“∞”字绑带、上臂贴胸与前臂悬吊三联固定治疗儿童锁骨骨折，可维持骨折的稳定性，可在固定过程中促进骨折渐进性复位，可直接及间接维持锁骨长度和固定，可在患儿日常活动不受限制的前提下显著缓解患儿疼痛，使骨折如期愈合，避免畸形发生。这些优势也是当前儿童锁骨骨折保守治疗的研究热点。