半卧截石位和左侧卧位对肛肠测压检查的影响与临床意义

张春霞，金黑鹰，叶晓瑞，王俊，刘建磊，杨阳，朱雅

南京中医药大学第二附属医院肛肠科 江苏南京210017

肛肠测压（anorectal manometry，ARM）检查在盆底疾病和肛管直肠功能障碍性疾病诊断中发挥重要的作用，常用来评估肛门括约肌的功能和直肠的感觉，是诊断功能性便秘、盆底失弛缓及大便失禁等疾病的重要依据[1]。目前肛肠测压的主流检查体位是左侧卧位（left lateral），采用这种体位时受检者比较舒适，而且检查者操作比较方便，因此被广泛使用。但是在侧卧位的情况下，不符合人体盆底运动和排便的生理体位，无法全面反映出受检者在生理状态下肛管直肠变化和盆底运动的情况，特别在力排检测中，部分患者由于不适应侧卧位排便习惯，从而出现肛管压反常收缩或松弛不完全，而当采用半卧截石位（semi-recumbent lithotomy，SRL）进行检查时，肛管压反常收缩或松弛不完全的表现消失，部分患者因检查体位的原因而被误诊为盆底失弛缓[2]。本研究团队在临床工作中发现，采用半卧截石位进行肛肠测压检查更符合受检者盆底运动和排便的生理体位，且同样方便检查者操作，认为其检查结果更能反映受检者真实的盆底运动和排便生理状态。基于此，本研究团队设计了一项临床研究，分别采取左侧卧位与半卧截石位两种体位进行肛管直肠测压，并比较两种不同体位的检查结果差异，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入2018年11月至2019年3月在南京中医药大学第二附属医院肛肠中心进行肛肠测压的66例患者作为研究对象，其中：男性21例，女性45例；中位年龄60.5（56.0，67.0）岁；因便秘就诊46例，因肛门坠胀或肛门疼痛就诊20例。本研究通过了南京中医药大学伦理委员会审查，所有患者均签署了知情同意书。

1.2 检查方法和结果判断

1.2.1 检查方法 以MMS液态测压仪（型号Solar GI）进行检查，所有患者均先进行球囊逼出实验检测。左侧卧位时球囊逼出实验阳性者（大于5 min）进入下一步检查。患者先进行左侧卧位检查，检查结束后休息10 min再进行半卧截石位检查。侧卧位检测参考相关文献报道进行检测[3]。半卧截石位检查方法如下：本研究团队设计一临床检查床（图1），该床底端有一个直径为20 cm的半圆形缺口，缺口下置一活动性圆盘，可在检查时平行拉出，可放置检查时所用物品，方便检查者操作。床的上半部分可以抬高45°，床底端两侧放置腿架或脚蹬，高度约为20 cm以便于检查者操作；在检查时，患者可以脱去一条裤腿，将臀部放置于半月形缺口边缘，肛门放置于缺口处，双腿放置于腿架或脚蹬上（图2），将一次性巾单覆盖局部，以保护患者隐私；检查者坐于受检者右侧，测压导管平行于患者躯干，以肛门的高度为最低点，作为检测的基线进行清零。具体测定方法如下。

测定方法：（1）静息压：嘱患者完全放松，检测松弛20 s时所测到的压力，共检测3次。（2）收缩压：嘱患者用肛门的力量收缩肛门5 s，休息30 s后再重复检查，共检测3次。（3）持续缩榨压：嘱患者用肛门的力量收缩肛门20 s，观察患者压力的变化情况及能持续的时间，休息30 s后再重复检查，共检测2次。（4）直肠肛管抑制反射：扩张直肠时，肛管内括约肌反射性松弛，肛管压力曲线自静息压水平迅速下降，持续一段时间后压力缓慢回升至静息压水平，该现象称为直肠肛管抑制反射。诱发这一抑制反射的最小注入气体量为直肠肛管抑制反射容量，正常人在10～30 mL。（5）排便模拟实验：嘱患者做用力排便模拟动作，30 s后重复检查1次，共检测3次。（6）直肠感觉阈值：向患者直肠内的球囊里缓慢注气，记录患者的直肠感觉阈值。

图1 检查床构成示意（图片由本研究团队拍摄并后期加工）

图2 半卧截石位（图片由本研究团队拍摄并后期加工）

1.2.2 结果记录 记录评估各通道（P1～P7）检测数据：（1）静息压；（2）最大收缩压和基于基线的压力增加值；（3）持续缩榨压和基于基线的压力增加值；（4）力排时基于基线的压力变化；（5）首次感觉阈值、首次便意阈值、强烈便意阈值、最大耐受容量阈值、直肠肛门抑制反射（rectal anal inhibitory reflex，RAIR）。直肠与肛管压力的划分根据功能括约肌长度进行判读，肛管功能长度是指由内外括约肌静态张力收缩造成的高压区范围。以P1～P4作为直肠压力，以P5～P7作为肛管压力。

1.3 统计学处理

应用SPSS 19.0统计软件处理数据。计量资料用M（QL，QU）表示，采用Wilcoxon符号秩和检验进行比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 静息压

静息时，左侧卧位P1、P2、P3低于半卧截石位，P6高于半卧截石位，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表1。

表1 两种体位静息压比较 mmHg，M（QL，QU）

2.2 收缩压及压力增加值

收缩时，左侧卧位P1、P2、P3低于半卧截石位，P4、P5、P6高于半卧截石位，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；左侧卧位P1增加值低于半卧截石位，P3、P4、P5、P6增加值高于半卧截石位，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表2。

2.3 持续缩榨压及压力增加值

持续收缩时，左侧卧位P1、P2、P3低于半卧截石位，P5、P6高于半卧截石位，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；左侧卧位P1、P4增加值低于半卧截石位，P5、P6增加值高于半卧截石位，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表3。

表2 两种体位收缩压及收缩压增加值比较 mmHg，M（QL，QU）

2.4 力排时压力的变化

左侧卧位行肛肠测压提示：64例力排时直肠压力升高，肛管括约肌压力反常增加，诊断为盆底失弛缓1型；2例未能诊断盆底失弛缓。半卧截石位行肛肠测压时提示：57例力排时直肠压力升高，肛管括约肌压力反常增加，诊断为盆底失弛缓1型；3例力排时直肠压力升高，肛门括约肌不能松弛或松弛不完全（＜20%），诊断为盆底失弛缓3型；6例患者力排时直肠压力升高，肛管括约肌压力降低，未能诊断盆底失弛缓。

左侧卧位P1、P4力排时的压力变化值高于半卧截石位，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。见表4。

2.5 直肠感觉阈值与肛门直肠抑制反射

两种体位的首次感觉、首次便意、强烈便意阈值比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），左侧卧位最大耐受容量高于半卧截石位，差异有统计学意义（P＞0.05），见表5。所有患者的肛门直肠抑制反射在两种体位均能正常引出。

表3 两种体位持续缩榨压及持续缩榨压增加值比较 mmHg，M（QL，QU）

表4 两种体位力排时压力的变化比较 mmHg，M（QL，QU）

3 讨论

肛管直肠测压是直肠肛门功能检查的重要组成部分，它能够客观检测不同状态下直肠、肛管腔内的压力变化，从而获取肛门括约肌收缩情况、直肠的感觉功能、直肠顺应性、直肠肛门抑制反射及排便协调性等方面的信息。对于肛肠测压的体位，一直都存在争议，除左侧卧位外，也有学者建议坐位、蹲位及截石位[4-6]。目前肛肠测压的主流检查体位是左侧卧位，这是因为侧卧位更能保护患者的隐私，且在目前的技术条件下，测压导管的置入和牵拉在侧卧位时更容易操作。但是，坐位或蹲位更符合患者的自然排便习惯，更能反映出受检者在生理状态下肛管直肠变化和盆底运动的情况[7-8]，可是在目前的技术条件下，坐位或蹲位的检查操作有一定的难度。因此本研究团队采用了半卧截石位检查体位，此种体位的上身与双腿的夹角在90°～100°，上身属于倾斜的体位，既方便操作检查，又接近受检者排便时的生理体位，并认为其检查结果更能代表受检者真实的盆底运动和排便生理状态。

直肠静息压是安静状态下直肠的压力，是腹内压、直肠壁的收缩及肠壁的弹性等综合结果，直肠收缩压及持续缩榨压是直肠缩榨状态及持续缩榨状态时直肠壁收缩产生的压力。本研究结果发现，左侧卧位直肠（P1、P2、P3）的静息压、收缩压、持续缩榨压低于半卧截石位，直肠（P1）的收缩压增加值、直肠（P1、P4）持续缩榨压增加值低于半卧截石位。肛管收缩压由盆底肌及外括约肌收缩产生，是维持肛门自制功能，尤其是应激状态下肛门自制的主要因素，本次观察到左侧卧位肛管（P5、P6）的收缩压、收缩压增加值、持续缩榨压、持续缩榨压增加值高于半卧截石位。结合临床实践分析，两种体位的部分检测指标压力值存在差异可能为当取半卧截石位时身体属于倾斜状态，由于重力的作用导致腹盆腔压力增加，受检者能够更好地协调盆底的肌肉进行盆底运动，而半卧截石位因更接近人体排便时的自然体位，由此认为更能反映肛门括约肌的括约功能，尤其对于肛门失禁的患者，具有重要的参考价值。

表5 两种体位直肠感觉阈值比较 mL，M（QL，QU）

Rao等[9]对25名健康志愿者进行卧位与坐位的肛肠测压发现，行模拟排便检查时，在卧位时三分之一的受检者出现排便协同障碍，半数受检者无法排出人造粪便，而坐位时则直肠扩张，多数受检者表现出正常排便模式和排便能力。因此，体位、排便感觉和粪便特征都可能影响排便动作的进行。本研究发现，有64例患者在左侧卧位诊断为盆底失弛缓1型，而在半卧截石位时只有57例患者诊断为盆底失弛缓1型，考虑由于侧卧位并非人体正常排便的体位，部分患者在左侧卧位时并不会正确排便，导致出现假性的肛管反常收缩，且力排时左侧卧位直肠（P1、P4）的压力变化值高于半卧截石位，直肠的感觉阈值仅最大耐受容量存在两组间差异。以上表明两种体位在提供盆底失迟缓的辅助诊断依据方面存在一定的差别，临床工作中应予以重视。

基于本研究，采用左侧卧位与半卧截石位进行肛管直肠测压时，可观察到肛管直肠压力及直肠感觉阈值部分指标存在一定程度的差别，因半卧截石位因更接近排便时的生理体位，故认为其检查结果应更能代表受检者真实的盆底运动和排便生理状态，但该结论仍需大样本的临床数据支持及论证。