重症急性胰腺炎继发胰腺感染的危险因素分析及应对

张晓敏，尚福泰

（南京医科大学附属淮安第一医院，淮安 223300）

急性胰腺炎具有起病急、病情严重、病死率高等特点，近年来，其发病率不断攀升，严重影响患者的生命安全［1-2］。由于急性胰腺炎患者胃肠功能紊乱、机体内炎症反应，胰腺易被肠源性细菌感染，若不进行有效干预，不仅影响胰腺炎的治疗，甚至加速发病发展，最终引发死亡。因此，在确诊急性胰腺炎早期应给予内科干预治疗，稳定患者病情，延缓其发展。胰腺继发感染一般多发于重症胰腺炎发病2～3周内［3］。有研究［4］证实，重症胰腺炎继发胰腺感染是影响急性胰腺炎患者生存预后的危险因素。因此，本文研究重症胰腺炎继发胰腺感染的危险因素，并建立其诊断模型，预防胰腺继发感染。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料回顾性分析我院2016年8月～2018年8月收治的144例重症胰腺炎患者临床资料，其中男性77名，女性67名，平均年龄（53.5±6.7）岁。根据是否继发胰腺感染分为两组，继发胰腺感染组和未继发胰腺感染组。根据急性胰腺炎诊治指南（2014）［5］对患者进行诊断，并结合患者实验室指标、影像学图像及临床表现最终确诊为重症急性胰腺炎。纳入标准：①确诊为重症急性胰腺炎且入院时未继发胰腺感染；②患者及家属知情同意。排除标准：①合并心、肝、肾等脏器严重疾病；②合并恶性肿瘤；③存在精神障碍等精神疾病。继发胰腺感染诊断标准：①患者有腹痛、压痛和反跳痛等临床症状；②外周血白细胞（WBC）计数≥1.2×109/L；心率＞90/min；呼吸频率＞20/min或PaCO2＜32mmHg；体温＜36℃或≥38℃（需满足2条或2条以上）；③患者CT结果显示胰腺内或胰腺病灶区出现气泡；④胰腺坏死组织或腹腔脓液病原菌培养阳性。本次研究所有患者均签署知情同意书，且本研究经我院医学伦理委员会批准同意。

1.2 方法观察患者的临床症状并记录年龄、性别、是否机械通气、机械通气时间、是否胆源性致病、CT表现、低氧血症、入院时WBC计数、C反应蛋白（CRP）、血淀粉酶、禁食时间、胃肠功能障碍时间、中心静脉导管留置时间及急性生理学和慢性健康状况评分Ⅱ（APACHE Ⅱ）。根据《全国临床检验操作规程》对病原菌进行分离与鉴定。用ATB自动细菌鉴定/药敏分析仪（法国梅里埃公司）鉴定病原菌。

1.3 统计学分析采用SPSS 23.0软件进行统计分析。计量资料用n（%）表示，两组间比较采用χ2检验。利用二元Logistic回归分析重症胰腺炎继发胰腺感染的危险因素，并用受试者工作特征曲线（ROC）评价其诊断模型的价值。当P＜0.05时，差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 继发胰腺炎患者病原菌分布情况42例继发胰腺感染患者中共分离出66株菌株，其中阴沟肠杆菌占比最高，详见表1。

表1 病原菌分布情况（n）

2.2 重症胰腺炎继发胰腺感染的单因素分析144例重症胰腺炎患者中，共有42例继发胰腺感染，占比29.17%。在性别、是否行机械通气、病因是否是胆源性因素、CT表现为渗出/坏死、血淀粉酶和APACHE Ⅱ评分方面比较，两组患者差异不具统计学意义（P＞0.05）；在年龄、机械通气时间、低氧血症、入院时WBC计数、血清CRP水平、禁食时间、胃肠功能障碍时间和中心静脉导管留置时间方面比较，差异具有统计学意义（P＜0.05），具体见表2。

表2 重症胰腺炎患者继发胰腺感染的单因素分析

2.3 重症胰腺炎继发胰腺感染的多因素分析将单因素分析有统计学意义的因素：年龄、机械通气时间、低氧血症、入院时WBC计数、血清CRP水平、禁食时间、胃肠功能障碍时间和中心静脉导管留置时间作为自变量，将重症胰腺炎是否继发胰腺感染作为因变量，纳入到Logistic回归模型。结果显示：低氧血症、入院时WBC计数、血清CRP水平、禁食时间、胃肠功能障碍时间和中心静脉导管留置时间是重症胰腺炎患者继发胰腺感染的危险因素，详见表3。

2.4 重症胰腺炎继发胰腺感染模型的诊断效能将重症胰腺炎继发胰腺感染的危险因素低氧血症、入院时WBC计数、血清CRP水平、禁食时间、胃肠功能障碍时间和中心静脉导管留置时间纳入到该预测模型中，其诊断继发胰腺感染的曲线下面积为0.874（95%CI：0.806～0.942），其诊断继发胰腺感染的敏感度、特异性及准确率分别为85.71%、86.27%和86.11%，详见图1。

表3 重症胰腺炎继发胰腺感染的多因素分析

图1 重症胰腺炎继发胰腺感染模型诊断继发胰腺感染的ROC曲线

2.5 重症胰腺炎继发胰腺感染的预防对于低氧血症、入院时WBC计数大于20×109、CRP大于20 mg/L、禁食时间大于15 h、胃肠功能障碍时间大于2天和中心静脉导管留置时间＞6天的重症胰腺炎患者应密切观察，避免继发胰腺感染。确诊胰腺炎时，及时给予微生态肠内营养，可有效降低胰腺感染的发生率［6］。确诊胰腺感染时，及时选择胰腺穿透性高的抗生素进行治疗，待病情稳定后进行外科干预，可有效控制病情进展，有利于患者预后恢复［7］。

3 讨论

急性胰腺炎患者病情发展迅速，若不及时进行干预，将引发全身反应综合征、多器官功能衰竭等［8］。因此，在急性胰腺炎确诊时，应给与有效的内科干预治疗，稳定患者病情。近年来，急性胰腺炎并发胰腺感染患者逐年增加［9］。继发胰腺感染将引发患者病情恶化，甚至导致死亡［10］。鉴于近年来我院接诊重症急性胰腺炎继发胰腺感染患者较多，笔者分析其继发感染后病原菌分布情况和危险因素，以期为重症急性胰腺炎的治疗及预防并发症的发生提供参考。

本次研究结果显示低氧血症、入院时WBC计数、血清CRP水平、禁食时间、胃肠功能障碍时间和中心静脉导管留置时间是重症急性胰腺炎患者继发胰腺感染的危险因素，提示引发重症急性胰腺炎患者继发胰腺感染的因素较多，与Banks PA等研究［11］结果一致。本次研究中，重症急性胰腺炎患者是否行机械通气及机械通气时间与胰腺继发感染不存在明显关联，但低氧血症与继发胰腺感染关系密切。及时给予机械通气，可以改善胰腺缺血、缺氧的状态，且不会增加患者感染的风险，有利于患者预后恢复。外周血WBC计数是反应机体感染的重要指标，由于重症急性胰腺炎患者早期应激反应的改变，导致诊断早期感染的准确率降低，增加了诊断胰腺继发感染的难度。CRP由肝细胞分泌，被广泛应用于感染性疾病的诊断及治疗作用评估。当机体内发生感染、炎症反应和肿瘤等疾病时，CRP在血清中表达升高。Huang HL等研究［12］表明，CRP可用于诊断重症急性胰腺炎患者的预后。当重症急性胰腺炎患者继发胰腺感染时，机体往往表现全身重症感染，通过检测血清中CRP水平可有助于判断机体是否继发胰腺感染。长时间禁食患者肠粘膜处于萎缩状态，肠道菌群易发生移位，增加胰腺感染的风险。胃肠功能障碍的重症急性胰腺炎患者，其胃肠功能障碍时间越长，继发胰腺感染的风险越大。对于重症急性胰腺炎患者应尽早给予肠内营养进行干预，可改善患者肠粘膜功能，并加速胃肠蠕动，有效避免胰腺继发感染。中心静脉留置导管可使机体与外界相通，随时间延长，胰腺继发感染的风险增加。APACHEⅡ评分可评估重症急性胰腺炎患者的病情严重程度，在临床中有较高价值。相关研究［13-14］表明，APACHEⅡ评分与胰腺炎患者胰腺坏死的严重程度相关，且随评分增加，其胰腺坏死程度也随之增加。此外，APACHEⅡ评分可预测重症胰腺炎患者是否存在继发感染［15］。但由于本次研究中只观察了早期重症急性胰腺炎患者APACHEⅡ评分，同时随病情发展，未能连续动态监测，所以在本次研究中无法判断患者疾病进展。本次研究中从42例重症急性胰腺炎患者中共分离出66株菌株，其中阴沟肠杆菌占比最高，为37.88%；铜绿假单胞菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等相对较少，表明革兰氏阴性菌较革兰氏阳性菌多。

可见，对于低氧血症、入院时WBC计数、血清CRP水平较高、禁食时间、胃肠功能障碍时间和中心静脉导管留置时间较长的重症急性胰腺炎患者应密切观察，采取针对性治疗，避免胰腺感染的发生。本次样本量偏少，且为单中心研究，实验结果存在一定偏倚，下一步将扩大样本量，进行前瞻性、多中心研究，并动态观察重症急性胰腺炎患者APACHEⅡ评分，以弥补本实验不足。