2009—2017年新疆维吾尔自治区老年肺结核发现特征分析

董晓 赵珍 刘年强 王森路 崔燕

我国是世界上30个结核病高负担国家之一[1]，随着人口老龄化的加剧，老年肺结核患者的比例也逐年上升。有研究显示，老年人罹患肺结核的风险远高于中青年，其活动性肺结核的患病率是其他人群的3倍以上，死亡率是其他人群的近4倍[2]。而新疆维吾尔自治区(以下简称“新疆”)是全国肺结核流行最严重的地区，结核病防控形式十分严峻[3-5]。本研究通过调查和分析2009—2017年新疆60岁及以上老年肺结核患者的发现情况，为制订适应本地区的相关政策和有效控制肺结核疫情提供参考依据。

资料和方法

1.资料来源：从《中国疾病预防控制信息系统》的子系统《结核病信息管理系统》中收集登记日期为2009年1月1日至2017年12月31日、现住址为新疆本地、年龄≥60岁的活动性肺结核患者临床资料，包括登记患者例数，以及不同年龄、性别、职业、病原学检测结果[包括痰涂片+痰培养和(或)核酸检测的阳性、阴性、无结果]、治疗分类、发现方式、延迟就诊等情况；排除肺外结核患者。人口资料来源于历年《新疆统计年鉴》。

2.相关定义：(1)就诊延迟指患者从出现症状至首次就诊于医疗机构的时间间隔≥14 d。(2)确诊延迟指患者从首次就诊至确诊的时间间隔≥14 d。(3)分枝杆菌涂片抗酸染色、培养、核酸检测任一阳性者视为病原学阳性；患者未接受过任何一种结核分枝杆菌相关病原学检测者则为无病原学检测结果。

结 果

表1 2009—2017年新疆全人群与老年人活动性肺结核患者登记情况

表2 2009—2017 年新疆全人群与老年肺结核患者病原学检测结果

3.不同性别、年龄的老年肺结核患者分布情况：2009—2017年，累计登记男性患者64 400例(54.98%)，女性52 725例(45.02%)。不同性别、年龄登记发病率均呈逐年上升趋势(P值均=0.000)；但总登记发病率在性别方面差异有统计学意义(χ2=1045.156，P=0.000)，而在65～<70岁年龄组最高，并随着年龄的增加而呈缓慢下降趋势，具体见表3。117 125例老年肺结核患者中，60～<65岁年龄组登记发病率最低[501.32/10万(33 365/6 655 379)]，65～<70岁最高[628.48/10万(34 315/5 460 043)]。男性在75～<80岁年龄组登记发病率最高(718.20/10万，9161/1 275 551)；而女性高峰年龄组在65～<70岁组(568.20/10万，16 281/2 865 348)。具体见表4。

表3 2009—2017年老年肺结核患者登记发病率在不同性别和年龄组中的分布情况

表4 2009—2017年新疆不同年龄老年肺结核患者分性别登记情况

4.肺结核诊断延迟原因分析：117 125例老年患者中，就诊延迟率为77.42%(90 675/117 125)，在年龄、职业、发现方式、诊断类型的分布差异均有统计学意义；确诊延迟率达18.61%(21 797/117 125)，在治疗分类、年龄、职业、发现方式、病原学检测的分布差异均有统计学意义。2009—2017年老年肺结核患者发现以因症就诊和因症推荐为主[39.42%(46 165/117 125)]，其次是转诊[36.09%(42 268/117 125)]。具体见表5。

表5 2009—2017年不同临床特征的新疆老年肺结核患者就诊和确诊延迟情况

同期新疆全人群的就诊延迟率为52.89%(142 150/268 765)，确诊延迟率为14.55%(39 105/268 765)；肺结核患者因症就诊和因症推荐者占比为42.36%(113 849/268 765)、转诊者占比为35.29%(94 847/268 765)。

讨 论

我国的人口结构已多年呈现低生育率和低死亡率的特点，人口老龄化是一个不容忽视的现实问题[6]；目前老年结核病患者已达全人群患者的40%～50%[7]，已成为结核病的高危人群。与中青年相比，老年人常并发多种与结核病密切相关的慢性基础性疾病，机体代谢降低，免疫功能逐步下降，极易引起原有潜伏细菌复燃而出现临床症状，或治疗中抗结核药品不良反应增多，或受其他疾病和因素干扰治疗效果，或因缺乏对结核病早期症状的认知而拖延就诊和治疗，导致传播风险增加、治愈率降低、耐药结核病多发。做好老年结核病患者的防治是做好全人群结核病防治工作的重要一环。

本研究结果显示，2009—2017年新疆老年肺结核登记发病率和全人群登记发病率均呈逐年升高趋势，老年患者年平均登记发病率是全人群的4.2倍，说明新疆老年肺结核流行趋势较严峻，值得引起重视。过去几年自治区政府很重视新疆结核病防治工作，在加强患者发现与管理及基层医生的专项培训等方面投入巨大[8]，一些之前没有及时诊断和漏登漏报的患者也被发现并规范登记。研究对象中，2009年病原学阳性率为49.76%、病原学阴性率为50.14%，随后病原学阳性患者的占比逐年降低，2017年仅为16.86%。2009—2017年新疆全人群病原学阳性率也呈现出下降趋势，与浙江和安徽等地的结核病调查类似[9-10]，也与贺湘焱等[11]对新疆某地区的新发肺结核患者的发病率分析结果相似。提示在新疆地区病原学阴性患者逐年大幅增多，仅靠痰涂片镜检和细菌培养等病原学检查已难以检出肺结核患者，应加强咳嗽咳痰等临床症状和影像学筛查，以及分子生物学和免疫学检测等多元化手段，以提高患者发现和病原学阳性率。

新疆老年肺结核患者中，男性多于女性，这与新疆全人群患者相同，但男∶女=1.22，高于新疆全人群的1.11[12]，可能与男性精神压力大、劳动强度高、有吸烟喝酒等不良习惯有关。在年龄结构上，老年男女结核病不同年龄登记发病率呈现不同的变化趋势，男性随着年龄增大登记发病率虽有波动，但总体呈现升高趋势，在75～<80岁年龄组最高；而女性则在65～<70岁年龄组到达高点，随后稳步回落，可能与男女激素水平、免疫功能和代谢的年龄差异等因素有关[12-13]。

此外，由于新疆的经济相对落后，地域广阔，从事结核病防治的专业人员较少、专业水平相对较低，导致新疆对患者的早发现、早治疗落后于全国水平。本研究发现就诊延迟率较高，达77.42%；而不同年龄、职业、发现方式、病原学检测结果的就诊延迟率和确诊延迟率差异均有统计学意义(P值均<0.001)，与董振鑫和张思潮[14]的研究结果相似。分析原因认为，老年患者随着年龄的增高，活动能力下降，就医的主动性下降；并且本研究发现老年患者和就诊延迟患者均以农民为主，主动就诊意识差，对结核病相关知识的宣传教育接受度不高，这也是本研究老年患者以被动发现(转诊、因症就诊和因症推荐)为主的原因。说明虽然自治区每年都多次开展规模不等、形式各异的结核病科普宣传教育工作，但普通群众尤其是老年人群对结核病防治知识的掌握程度仍有待提高，自我防控意识亟待增强；同时，作为被动监测的有益补充，有必要考虑在老年人群中开展结核病的主动筛查[15-16]。

综上，新疆60岁及以上老年肺结核患者是未来干预措施关注的重点人群，建议考虑以下措施：(1)加大适合老年人的专项宣传教育活动，加速普及结核病防治知识，提高老年患者主动就诊意识，减少就诊延迟，以达到早发现、早治疗，降低发病率。(2)在被动发现患者的同时，开展对老年肺结核患者的主动筛查，对60岁及以上老年人群定期体检，提高老年肺结核的早期发现率。(3)加强并推广对症状不典型和病原学阴性的潜在疑似患者的辅助筛查手段。(4)加强对基层医生的培训，提高其结核病诊疗技术和为患者服务的意识，尽量减少对老年肺结核患者的漏诊和延误诊断。