MEDA理念在民航维修差错管理中的应用研究

张晓芳讲师 谢中朋

(首都经济贸易大学 管理工程学院，北京 100070)

0 引言

随着中国民航业的飞速发展，国内民航客运飞机的数量也快速增长，近年来世界民航总体安全形势非常严峻，飞机不安全事件发生概率呈逐年上升的趋势，而且民航事故具有突发性、国际性和死亡率高等特性，使得民航飞机的安全问题成为全社会关注的焦点。在民航飞机维修领域，任一个细小环节出现差错，都有可能酿成事故或灾难。当前民航维修行业中人为原因造成的维修差错已经成为飞机不安全事件发生的主要影响因素，如何减少维修差错，提高民航飞机的可靠性水平，是国内民航维修企业当前面临的首要问题[1]。

为降低民航维修差错发生的概率，2004年美国Boeing公司开发了维修差错判断辅助程序MEDA(Maintenance Error Decision Aid)。MEDA是一种调查导致民航维修差错诱因的判断方法。在国内仅少数航空维修企业和MRO采用MEDA理念来对维修差错进行调查分析，各维修单位仍然采用传统手段来调查和管理维修差错。

目前国内的民航维修企业诸如MRO、维修厂、机场机务系统等机务维修单位，差错管理和安全评估体系薄弱，大多数情况都是在不安全事件发生以后，采取事后处理与事后总结的被动手段来进行安全管理，没有形成一套行之有效的差错管理模式。传统的事后管理模式在总结不安全因素和相应矛盾冲突时，存在重理论、重总结、轻实践的普遍现象，而且也缺乏量化、多元化的差错防控机制，因此拥有更加科学、有效的民航维修差错管理手段就变得至关重要。

当前国内维修差错调查大多在事故发生后，针对当事人进行调查，之后采取一系列惩罚措施对当事人进行处罚，并没有全面分析差错和事故发生的根本原因，调查手段单一，而且当事人面对调查部门，逃避或者掩盖事情真相的情况也时有发生。这种怪圈导致维修差错的事件频发，维修差错的深层次原因被屡屡掩盖，差错的诱因依然存在，现行有效的差错调查手段远远不能满足维修行业的快速发展[2]。

针对民航维修行业的差错管理，本文“摒弃”传统管理手段，通过对维修差错决断理念的分析研究，旨在建立更加有效的差错管理手段，拓宽维修差错的管理方法和管理思路，从而提升民航飞机维修差错的管理水平。

1 MEDA理论研究

1.1 MEDA基本理论

民航维修差错是指因人为过失而违背了设备的常规运行规律、破坏了设备的整体协调性和流畅性，从而导致其发生错误、混乱和遗漏等缺陷的发生。目前民航维修差错管理方法有代表性理论主要有霍金斯SHEL模型、Reason模型、海恩法则、墨菲定律和事故链原理，操作方法主要有MEDA理论和普惠公司的人为因素调查方法。

MEDA理论是一种事后分析技术，它针对的是已发生的差错，来调查维修差错原因的工具，它是直接基于航空维修复杂环境而开发的，是目前国际研究民航维修差错的重要手段和有效工具。

MEDA理论主要分为以下3个基本原则[3]：

(1)犯错并不是工作者的本意，过分的责难和处罚无助于减少差错的发生。维修人员都是各行业保障安全的专业人员，主观上并不愿意制造任何差错。所以MEDA调查理念并非把调查当事人作为工作的重心，MEDA认为工作者通常并不是主观想犯错，而是在许多综合因素的共同诱发下才导致不安全事件的发生，出现差错并非工作者的本意。

(2)任何人都有出错的可能，差错并不能杜绝。任何人的行为都是要受到诸多因素的影响，当一个人的行为受到干扰时，就容易产生失误和差错。因此，MEDA并没有把杜绝人为差错作为最终目的，而是把重点放在如何采取行之有效的措施来降低维修人员出错的概率和可能性。

(3)维修差错是可以控制和管理的。防止人为差错的主要途径是提升管理和控制水平。首先差错不可避免，但是可以采取各种防控手段来降低差错发生的概率，即使发生了人为的差错和失误，也可以采取有效的监督防控手段来及时纠正，通过不断地进行差错防控和管理来有效减少人为差错。

1.2 MEDA调查流程

MEDA理念应用时的重点调查内容包括了维修资料、维修工具设备、航空器的设计、构造、飞机部附件、工作单卡、工作任务、维修人员的专业知识与技能、维修人员的个人因素、维修厂房设施及环境、组织管理因素、监督检查、沟通协调及其它相关因素等项目。

利用MEDA《维修差错决断工具检查单》，从多方面获取与维修差错相关的数据，客观的、综合的评估可能直接引发或诱发事件的危险源，有利于从系统的、组织的角度，制定防范控制措施，避免此类事件的再次发生。针对不安全事件应从以下10个方面收集数据信息：信息(法规政策、技术文件等)、工具设备、航空器设计构型及零件、维修工作任务、专业知识技能、个人因素、环境与设施、组织管理因素、领导与监督、沟通与协调[4]。

MEDA理念调查的目标就是要在查明导致诱因的同时，又可以降低事件未来再次发生的概率。当差错或事故发生后遵照以下步骤进行调查，如下图。

图 MEDA调查流程Fig. MEDA investigation procedure

(1)发生差错。差错发生后，要及时纠正并针对事件进行详细记录，为后续调查做好铺垫。

(2)进行决断。排故后要及时判断此事故是否与维修因素相关。如果有关，需要进一步进行问题调查。

(3)事件调查。利用MEDA理念，如果能够明确差错或者事故并非工作者的本意后，就需要与工作者积极探讨事件的可能诱因，去除不可控因素，就是需要研究的重点内容，针对事件进行综合、深入地调查，并将相关数据添加到故障数据库。

(4)预防措施。事件调查结束后，要针对结果找到导致差错发生的诱因，并对其诱因可能性进行排序，最终将对应策略和方法变成规章制度，来达到能够降低事件再次发生的概率。

(5)结果反馈。调查结束后工作并没有结束，最重要的反馈步骤必不可少，将行之有效的预防措施通过多种手段来反馈给工作者，同时要确保每位工作者的积极参与和遵章守规，这是避免以后再犯差错的关键一步[5]。

2 MEDA理论在具体维修差错事件中的运用

下面结合近期国内民航维修企业中所发生的典型案例，使用MEDA理念对维修差错进行案例分析：

(1)事件描述。2006年某公司波音737-800型飞机执行航班任务。正常起飞约30min后飞机左侧发动机所有参数异常，自动停车，飞机单台发动机安全备降落地。该机落地后检查，左侧发动机风扇整流罩内有许多燃油漏出。

(2)做出决策。与维修差错有关，可进行MEDA调查。

(3)事件调查。2006年9月30日航前发现该机左发“发动机活门关断”灯亮，当日航后排故，完成HMU的更换工作，按手册要求试车正常。10月1日航班运行时发动机自动停车。飞机落地后调查发现，HMU底部的3个电插头，A、B通道插头以及燃油关断位置电门插头内有较多的燃油。HMU本体端盖底部一直有燃油向外渗漏。同时，燃调上的A、B通道插座安装座处也向外渗燃油。并且发现与HMU一出口处相连的燃油管接头的4个连接螺杆中有2个螺杆钉头下方有间隙，另外的2个正常。经过事件调查发现存在如下问题：

①违章操作：未按照手册要求施工。发动机的燃油流量传感器进油口与HMU之间由4个有力矩的螺栓连接，但是由于空间位置的局限性，这4个螺栓中有2个安装位置不易接近，工作者最终使用扳手拧紧，而没有使用扭力扳手磅紧至规定力矩。

②责任心和安全意识不强：当值检验员也认为该处的2个螺栓难以接近，因此当时并没有及时制止工作者的违章行为，安全意识淡薄；责任心缺失，对重要部位进行工作，没有复查确认，人员、信息准备不到位。

③手册中对于此处难以接近的安装螺杆，无专用工具说明。

④手册中要求不严谨：事后调查发现，在大功率试车情况才能测试出渗漏，按照手册进行HMU的拆装，更换后试车，但是手册中只有慢车渗漏测试。在更换后的测试中，只进行慢车功率测试，并没有漏油现象。在飞机运行过程中，发动机高功率工作，发生漏油。

⑤组织管理不当：系统层面的组织准备缺乏制度支持，当晚更换HMU的人员都是第一次更换，没有相关的维修经验，且工作技能不足。

⑥油管接头可能存在错位安装：由于油管属于硬管，很容易因为附加应力或者空间不足等情况导致安装过程中安装错位。在错位安装的情况下通常仍然能够保证垫圈Gasket、管接头和安装底座之间很好的贴合，这样紧密的贴合即使大功率的试车也可能不出现漏油。狭小的检查空间和试车都无法发现错位安装，使得这种错位变得非常隐蔽而且危险。发动机在飞行过程中长期的颠簸和振动，导致油管松动，发生漏油。

(4)填写MEDA调查表格。按照MEDA调查表相关要求填写MEDA表格，内容包括：概要、事件、维修差错、影响因素检查单、差错预防策略、影响因素、差错和事件的总结。

(5)纠正措施。应严格按维修手册工作，增强员工按章办事意识，养成良好的工作习惯，工作后做好自查；认真做复查工作，检验人员认真履行检验职责，建立维修经历数据库，在实施重要工作时，组织有相关经验的维修人员参与工作；制定重要维修工作实施程序，按照生产有准备、施工有程序、工作有标准的原则实施维修工作；加强发动机可靠性管理。

(6)反馈与监督。向相关人员提供反馈，并督察这些信息的落实情况，具体监督措施如下：执行层面：加强监督、检查和考核力度，确保工作者增强责任心、按章作业；规章层面：监督落实手册和工艺缺陷的更新进度，为依法维修打好理论基础；管理层面：提升组织监管和复查力度，增加约束管理强度，将安全关口前移；组织层面：督查落实各部门执行力度，各司其职，确保安全措施的贯彻落实。

通过这些监督措施，可以从维修系统、组织和管理多个层面达到如下效果：可以明显提升工作者的业务技能和专业素养，从实际操作层面来降低维修差错发生的概率，达到了提升安全系数的效果；可以通过操作层面来倒逼规章制度和工卡工艺的变革，从制度层面打牢安全的理论根基，达到了有法可依、有章可循的效果；可以明显提升组织管理强度，做到分工合理、职责明确，达到了各项安全管理和差错管理措施持续贯彻落实的效果。

从以上案例可以看出，MEDA是用于确定维修差错的诱导因素、以人为中心的系统调查方法。不针对维修差错人员个体，而是由此从维修系统、组织和管理等各方面入手，深入分析事件本身，找出可能导致事件发生的诱因，提出相应的改进措施并进行反馈，从而避免今后再次发生类似差错的目的，最终将维修差错的管理变为有效的闭环管理模式。

3 结论

目前MEDA已经经过实践验证，根据各航空公司反馈的信息来看，采用MEDA后，能够从执行层面、规章制度层面、组织管理和监督落实等层面，获取与维修差错相关的数据，通过闭环调查手段，客观综合地分析出直接引发或诱发事件的危险源，进而有利于从系统层面，制定差错防范控制措施，最终极大地降低了维修过程中维修差错和事故发生的概率。

MEDA理念在实际差错管理中的应用与实施，还给航空公司带来了一些其它好处，MDEA理念实施前后经过对比：机械原因造成航班延误的比例减少超过15%；优化了民航维修的工作程序和工作流程；降低了飞机损坏事件的发生概率；丰富了机务维修差错的管理手段。

采用MEDA管理理念后，除有效减少维修中人为差错和事故外，还可以改变传统管理手段中事后惩罚的惯性思维。因此可以说MEDA是目前把人为因素纳入维修系统工程比较成功的解决方案，MEDA理念对于当前航空维修差错管理具有重要的指导和借鉴意义。