人口老龄化与可持续老年照护体系的建立

李时华　王璐

摘要：自20世纪末跨入老龄化社会以来，我国老龄、高龄人口增长迅速，养老问题日益严峻。人口老龄化在影响我国经济持续稳定增长的同时，也对现行老年照护体系构成了挑战。重新审视相关制度，立足统筹城乡战略高度，完善并创新相关制度设计，逐步形成一个有效且可持续的老年照护体系是当前我国政府面临的一项紧迫任务。

关键词：人口老龄化;老年护理;养老服务

一、我国人口老龄化及经济影响

（一）跨入老齡化社会后老年人口持续增长

自20世纪末进入老龄化社会以来，我国老年人口总量和比重持续增长。2000年至2018年，65岁及以上老年人口总量由0.8821亿增加到1.6658亿，占总人口比重由7.0%上升至17.9%，老年抚养比由9.9%上升至16.8%。未来一段时间，老龄化程度将会持续加深。据相关研究预测，65岁及以上人口到2034年将超过2.89亿，老年抚养比将超过20%。我国以最快的老龄化速度成为了目前世界上老年人口规模最大的国家，“未富先老”特征明显。

为扭转老龄化趋势，我国从2016年1月1日开始实施了开放二胎政策，结束了长达三十多年的独生子女政策时代。然而，这三年新生人口并没有出现快速增长。2016～2018年人口出生率分别为12.95‰、12.43‰、10.94‰。其中，2018年人口出生率是新中国成立以来最低的一年，且2.4949亿的60岁及以上老龄人口数量首次超过2.486亿的少儿人口数量。由于价值观、生理心理以及经济社会大环境等多因素影响，我国不太可能立即改变独生子女的社会规范，“开放二胎”政策措施对遏制老龄化趋势从短期来看作用有限。日本和新加坡等其他国家的经验也表明，随着各国变得更加富裕，越来越多的公民将推迟生育，或为了注重职业和其他目标而放弃生育。

（二）人口老龄化的经济影响

从长期来看，人口老龄化对经济增长会产生不利影响。首先，人口老龄化通过减少劳动力和资本积累来影响经济增长。老年人口比例增加，相应地劳动力人口比例下降，成年人人均产出下降。同时，老年人口增加，政府社会保障支付负担也会加重。这意味着整个经济体的劳动力和资本积累相应会减少。经济增长理论表明，劳动力和资本是影响经济增长的两大要素，资本积累和劳动力增加都会导致总产量增加。因此，老年人口比例的增加会通过减少劳动力和资本的积累来对潜在经济增长产生负面影响。该结论也得到了一些实证支持。如，日本是世界上老龄化最严重的国家，1996年劳动适龄人口开始下降，到2018年，65岁及以上老年人口比例超过了27%。自20世纪90年代以来，人口老龄化一直被认为是日本储蓄率和产出下降的根本原因。

其次，人口老龄化通过对生产效率较低的老年照护服务需求的增加来影响经济增长。可以预见，人口老龄化将会导致像糖尿病、心血管疾病等各种慢性疾病患病率大幅增加，因为这些疾病在老年人中更为常见。例如，据估计，在我国，从2015年到2030年，心血管疾病的患病率预计将增加40%。慢性疾病不仅会导致医疗直接成本增加，而且还会产生大量间接社会经济成本，例如降低劳动生产率以及产生无偿性护理人员就业的损失等等。因此，经济总生产率受到人口年龄结构的影响，特别是人口老龄化导致对生产效率不高的服务需求的增加，如医疗保健之类的公共服务或政府资助的老人照护服务。

（三）为减少人口老龄化负面经济影响政府可采取的措施

政府采取一些行动可以部分抵消人口老龄化的消极影响。首先，努力提高妇女的劳动参与率、延长退休年龄的措施可以增加劳动者在总人口中的比重。其次，针对国内国际之间更灵活的人口迁移政策，也有助于解决劳动力短缺问题。再次，相关且高质量的技术和职业培训方案及终身学习机会可以使工人跟上技术进步步伐，减少可能出现的技能不匹配问题。最后，建立有效的养老金、医疗保健和老年照护制度，以满足老龄化社会日益增长的需求。

二、我国建立可持续老年照护体系的紧迫性及政府的行动

（一）建立可持续老年照护体系的紧迫性

一般来说，老年人护理服务需求高度依赖于年龄，且随寿命延长而增加。在经合组织的许多国家，80岁及以上的人占老年护理服务使用者的50%。在我国，2016年约有2400万人年龄在80岁以上，占老年人口的20%以上，今后几十年内这一比例将会稳步上升。这预示着老年护理服务的需求将会持续上升。相反，目前我国老年护理制度普遍不完善，无法充分满足老年人需求。其中，大多数老年人日常活动需要的援助主要来自家庭成员。尽管社区居家养老中心也为居家老人提供护理服务，使其家庭成员能够重返劳动力市场，但其作用有限。而且，家庭“少子化”、成年子女外出务工等原因使独居老人数量大幅度增加，从而给以家庭为基础的老年护理模式带来了挑战。另一方面，过度依赖家庭成员的护理服务将加剧劳动力减少，也会相应降低总生产率。没有家庭成员且无人照顾的老年人可能会遭受更大生产力损失，可能承担更大医疗费用。总之，随着人口老龄化程度加深，我国社会经济发展会面临巨大压力。对政府部门来说，当前最紧迫的一项任务就是，努力建立一个高效且可持续的老年照护体系。

（二）政府已采取的行动

为积极应对人口老龄化，满足老年人日益增长的照护需求，中央和地方各级政府已采取行动，努力改善对老年人的社会保障。“十二五”规划中提出了发展老年人照护体系的战略目标，即建立以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的三级养老服务体系，拓展养老服务领域，实现养老服务从基本生活照料向医疗健养、精神慰藉等方面延伸。该战略强调了居家养老的基础和核心作用，90%的老年人应居家养老。同时，社区和机构分别承担7%、3%的老年人的养老服务供给。这一战略符合国际趋势，以家庭为基础的照护被认为更能满足许多老年人的需要。相比机构养老，其成本效益更高。2013年《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》的出台，使我国养老服务业发展目标更加得以明确：至2020年，全面建成功能完善、规模适度、覆盖城乡的以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的养老服务体系。2019年10月，党的十九届四中全会审议通过的《决定》对养老服务体系建立的原则及具体内容进行了细化。在坚持普惠和托底原则基础上，首次提出了“统筹城乡”概念，将养老服务问题提高到了一个新境界。明确指出，要健全统筹城乡的可持续基本养老和医疗保险制度，完善老年人关爱服务体系，加快建设居家社区机构三者相协调、医疗养老康复三者相结合的养老服务体系。在中央政府的指导下，地方各级政府也积极主动地相继出台了有关政策，推出了一系列举措，推动了各地养老服务体系的形成和发展，取得了一定成效。

尽管这样，相对于庞大的养老照护服务需求，目前我国老年人照护服务供需总量和结构性失衡、城乡差距较大等问题还是比较突出。近几年来，为缓解养老服务供给问题，许多地方优先考虑了机构养老的发展，使机构养老服务得到了迅速扩大。我国民政事业发展统计公报数据显示，截至2018年年底，全国各类养老机构和设施16.8万个，比2017年增长3.3%。其中，注册登记的养老机构比2017年增长10.0%。相比机构养老服务供给的扩张速度，以家庭和社区为基础的养老服务显得严重不足，且城乡差距明显。这些问题的存在突显出目前养老服务制度设计存在的一些缺陷。

三、我国现行老年照护体系的弊端及政策含义

（一）突出弊端

从整体来看，现行老年照护体系存在三大突出问题。第一，政府补贴制度设计不太合理。从目前政策看，促进老年照护体系建设的政府补贴对象主要针对服务提供者，特别是针对机构养老。这些补贴通常是在投入基础上进行的，例如用于建造设施或增加床位的数量的补贴。与此同时，针对受益者和照顾服务补贴的覆盖面和福利水平普遍较低，补贴也没有考虑服务质量。虽然生活在最低生活标准之下的老年人可以在公共机构接受补贴护理服务，但其余的老年人只限于拥有接受私人部门或非营利机构所提供服务的机会，其中许多机构不向需要护理的老年人提供护理服务。第二，缺乏统一的服务标准和标准化的护理需求评估机制。目前，许多地方由于缺乏统一的服务标准和标准化的护理需求评估机制，服务供给不一定是基于需求者角度来考虑的，导致了没有护理需要的老人在使用服务，而有需要的人无法得到充分护理服务的局面。如果没有这些标准化系统，也很难监测所提供服务的情况。此外，护理服务的质量普遍较低，特别是私营机构。其原因有很多，如财政能力和支助不足、对护理服务监测不力、人力资源有限和未经培训等。第三，专业人员严重短缺。熟练老人护理服务工人短缺是约束服务供给增加和服务质量改善的一个关键因素，尤其是在家庭和社区护理服务方面。根据目前在日本的观察，假设大约三名老年人由一名工人照顾，将需要约800万至1000万名护理人员的职位。然而，目前我国从事老年人护理服务的人数不到30万人，主要是在机构养老单位中工作。只有数量有限的职业培训学校和大学将老年人护理课程纳入其方案，协调和提供适当的老年人照料服务的管理培训很少。此外，鼓励培训家庭照顾者的政策也没有出台。

（二）政策含义

为避免这些弊端，政府需要采取行动。有效且可持续老年照护体系的成功建立和完善需要一整套更成熟更定型的制度作保障，从而将制度优势转化为治理效能。第一，进一步完善老年人护理服务补贴计划，更多关注服务和绩效。应加强以产出为基础的补贴制度，以创造更好的财政激励机制。为满足以居家和社区为基础的护理服务充足供给的紧迫需要，必须对鼓励服务提供者的财政激励措施进行创新。补贴计划应更多侧重于服务和业绩，对接受护理服务的对象进行补贴，而不是对床位进行补贴。这将有助于加强以家庭和社区为基础的老年人护理服务的财政可行性，因为这些业务通常没有床位或少量床位。此外，向受益人提供的补贴，如凭证方案可预期通过市场机制的作用使服务质量得以改善。在加拿大、中国香港、日本和新加坡这些国家，以家庭和社区护理服务为重点的财政激励措施已经得到了加强。第二，必须建立一个涵盖护理需求评估、明确的老年人护理服务标准以及提供服务绩效监测的系统。制定相关条例对于确保公共或私营服务提供者提供的服务的充分性和质量也至关重要。第三，制定针对护理服务管理人员和提供者的人力资源开发战略。人力资源开发对于确保提供足够的老年人护理服务至关重要。如，政府可以通过制定专门的职业和高等教育培训方案，大力培养专业的老年护理和管理人员，提高相关工作的专业化程度。采取教育补助金和支持明确职业发展的财政奖励，吸引受训人员和留住该部门优秀人员。

“经国序民，正其制度”。制度关系着一个国家社会经济各方面的发展。为积极应对人口老龄化，政府高层必须对现行老年照护体系的有关制度进行重新审视，立足于城乡统筹战略高度，对现有制度进行改革和创新，逐步形成一个有效且可持续的老年照护体系，从而使“老有所养、老有所医”的目标得以顺利实现。

参考文献：

[1]中国统计局.中国统计年鉴2019[M].北京：中国统计出版社，2019.

[2]世界银行国别数据库. https：//data.worldbank.org.cn/country/japan？view=chart.

[3]K.Otsu and K.Shibayama.Population Aging and Potential Growth in Asia. Asian Development Review，2016，33（02）56-73.

*基金來源：湖南省教育厅一般项目“基于嵌入理论的医养结合养老服务有效供给研究”（项目编号：18C0076）。

（作者单位：湘潭大学商学院）