经额中回内镜辅助与常规开颅清除基底节区血肿的对比研究

赵 伟 袁建伟 宋 腾 朱明启

菏泽市立医院，山东 菏泽 274031

基底节区高血压脑出血是一种发病率、致残率、病死率均较高的疾病[1-3]，占全部卒中的30%～38%，是临床常见的急危重症疾病。由于基底节区位置深在、毗邻侧裂血管、锥体束、语言中枢等重要解剖结构，任何结构的额外损伤都将引起严重的并发症，加重病情，甚至危及患者生命。微创、精准理念提出及发展为基底节区血肿清除提供了理论支撑。医学影像CT、磁共振、显微技术、内镜技术等进步为其实现提供了可能。精准、微创地进行基底节区血肿清除、实现术后脑功能最大化保留是当今神经外科医生不懈追求的目标。近年来神经内镜技术的发展，内镜辅助下基底节区脑出血血肿清除术逐步被推广应用[4-6]。本研究纳入2016-01—2019-09菏泽市立医院神经外科收治的符合入选标准的108例未脑疝的高血压基底节区出血患者，给予经额中回内镜辅助下血肿清除术或开颅血肿清除术治疗，通过比较两种术式的临床效果，优化高血压脑出血的个性化治疗方案。

1 资料与方法

1．1一般资料108例患者中，男62例，女46例，年龄32～87(43.6±10.5)岁。其中单纯左侧基底节区脑出血38例，男23例，女15例；左侧基底节区脑出血破入脑室20例，男9例，女11例；单纯右侧基底节区脑出血33例，男21例，女12例；右侧基底节区脑出血破入脑室17例，男9例，女8例。右利手89例，左利手19例。按手术方式分组，68例采用经额中回内镜辅助下血肿清除术(内镜组)，40例采用开颅血肿清除术(开颅组)，2组一般资料比较见表1。术前所有患者签署手术同意书及知情同意书。

表1 内镜组与开颅组患者术前一般资料比较

纳入标准：(1)既往有高血压史；(2)基底节区脑出血，伴或不伴脑室出血；(3)发病后3～72 h内入院；(4)意识障碍呈昏睡至中度昏迷。排除标准：(1) 因颅内动脉瘤、血管畸形、肿瘤性卒中或颅脑创伤引起的出血；(2)严重心、肺、肝等系统严重疾病患者。

1．2手术方法内镜组患者行气管插管全身麻醉，根据术前CT定位出血侧，入颅点方法[7]：在出血侧确定额中回入颅点(眉弓上9 cm，中线旁开4 cm)，设计以该点为中心的纵向直切口(5～7 cm)。铣刀铣下直径约2.5 cm骨瓣，“+”字切开硬脑膜并悬吊，电凝皮层血管植入自制内镜套筒。在内镜(直径为37 mm，0°，长度18 cm，Karlstorz，Tuttlingen，德国)下行清除血肿：自制内镜套筒(5 mL注射器和8-10导尿管)植入血肿远端，首先吸除血肿的远端部分，由深至浅，工作鞘逐渐拉出，吸除过程中工作鞘周围的血肿由于工作鞘底口血肿的逐步吸出会因其周围压力渐渐移动到工作鞘底口，直至被清除。另通过观察工作鞘侧壁外残余血肿，引导工作鞘的吸引方向。血肿吸除过程中发现动脉性出血，将金属吸引器抵住出血的动脉血管，助手用单极电凝金属吸引器止血。动作应轻柔细致，避免对周围脑组织造成额外损害。之后视颅内压改善情况血肿腔留置引流管。破入脑室者术中行侧脑室穿刺引流术。

开颅组患者采用额颞顶瓣开颅，经皮层造瘘清除血肿。清除血肿后血肿腔留置引流管，视颅内压高低情况复位骨瓣或去除骨瓣。

1．3观察指标(1)手术时间；(2)血肿清除率；(3)术后并发症：术区再出血及手术率、气管切开率、术后颅内感染、肺部感染率、术后1个月的病死率、术后1周GCS评分、术后失语。其中术后失语评价标准：不能听懂话语意思或不能简单交流(包括两者并存)。随访：术后6个月患者日常生活活动能力(activities of daily life，ADL)。Ⅰ级为完全恢复日常生活；Ⅱ级为部分恢复日常生活或可独立生活；Ⅲ级为需人帮助，扶拐可走，评分>60分为良；Ⅳ级为卧床，但存在意识，评分41～60分为中；Ⅴ级为植物生存[4]，评分≤40分为差。ADLⅠ～Ⅲ级为预后良好，ADL Ⅳ～Ⅴ级及死亡患者为预后不良。

1．4统计学方法应用SPSS 24.0统计软件进行数据处理。计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验(单因素方差分析)，计数资料组间比较采用χ2检验或Fisher精确概率法检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2．1手术观察指标术后4～6 h头部CT示残余血肿量内镜组和开颅组分别为0～8、5～15 mL，内镜组和开颅组血肿清除率分别为85.6%～100.0%(94.9±2.7)%、65.3%～91.5%(82.8±5.2)%。内镜组术后术区再出血手术、颅内感染、肺部感染和气管切开率、术后1个月的病死率、术后失语分别为2.9%、0、16.0%、4.4%、2.9%、25.0%，均低于开颅组的17.5%、7.5%、47.5%、20.0%、15.0%、67.5%)，2组差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组手术观察指标比较

除上述术后并发症外，开颅组还发生其他头部并发症6例，其中癫痫2例，脑梗死、切口脑脊液漏、硬膜外血肿、硬膜下血肿各1例。

2．2随访结果术后6个月ADL内镜组Ⅰ～Ⅲ级65例，Ⅳ～Ⅴ级3例，良好率95.8%(65/68)；开颅组Ⅰ～Ⅲ级26例，Ⅳ～Ⅴ级14例，良好率65%(26/40)，内镜组预后良好率明显高于开颅组，2组间差异有统计学意义(χ2=17.767，P<0.001)。

2．3典型病例患者 女，28岁，孕妇。既往有妊娠高血压史，突发昏迷、脑疝6 h入院。急诊头颅CT扫描显示左侧基底节区出血破入脑室(图1A)。急症全麻内镜下给予血肿清除术，术后第20天头颅CT扫描显示血肿完全清除(图1B)。

患者 女，62岁。既往有高血压史，突发头痛继之昏迷、脑疝5 h入院。急诊头颅CT扫描显示左侧基底节区出血(图1C)。急症全麻下行开颅显微镜下血肿清除术。术后第15天头颅CT扫描显示左侧基底节区血肿已清除、术区骨瓣缺损如(图1D)。

图1 A：患者入院时颅脑CT示左侧基底节区脑出血破入脑室；B：全麻神经内镜下血肿清除术后第20天头颅CT示血肿完全清除；C：患者入院时颅脑CT示左侧基底节区脑出血；D：全麻开颅显微镜下血肿清除术后第15天头颅CT示左侧基底节区血肿基本清除，术区骨瓣缺损Figure 1 A：CT of the patient’s brain at the time of admission showed that hemorrhage in the left basal ganglia area broke into the ventricle；B：CT of the head at the 20th day after hematoma removal under general anesthesia and neuroendoscopic hematoma showed complete removal of hematoma；C：The patient’s skull at the time of admission brain CT showed cerebral hemorrhage in the left basal ganglia area；D：On the 15th day after hematoma removal under general anesthesia craniotomy，head CT showed that the left basal ganglia area had hematoma removed and the operation area had bone flap defect

3 讨论

基底节区是高血压脑出血好发的部位，传统开颅手术是血肿清除的主要方法。神经内镜辅助下血肿清除近几年被越来越多的神经外科医生所采用，多中心报道表明该方法的损伤更小，更有助于患者的功能恢复[8-11]。

3．1内镜辅助及开颅血肿清除两种手术方式的解剖学入路比较内镜下经额中回入路：额中回位于额上沟和额下沟之间，前端到额极，后端到中央前沟。左右额中回前中部具体功能尚未明确，特别是前部为功能哑区，内部纤维束为额桥束，纤维为前后、上下纵向走向。血液供应为大脑前、大脑中动脉血液供应分水岭区，分支血管少而细小。本次研究中经出血侧额中回中前部入路有效地利用额中回解剖学特点，避开重要脑功能区、经大脑前及大脑中血管分支分水岭区，减少了对血管和脑功能区的损害，保护言语、肢体运动、内脏感觉等重要功能区，减少了术中出血。

开颅经额颞顶入路：额颞部为多个脑功能分布区，颞叶的视辐射、听辐射、中央前回为肢体运动区、岛叶为内脏感觉区，特别是优势半球额颞叶为言语中枢分布区等，血液供应来源于沿侧裂走行大脑中动脉的分支，血管分布密集且粗大。

3．2内镜辅助及开颅血肿清除两种手术方式的技术特点比较对基底节区等脑深部病变的手术过程中，最好的入路是以最短的距离到达病灶，最好能避开重要的神经和血管，同时对脑组织的牵拉最小。内镜设备和技术的发展，其在基底节区血肿清除方面有以下几个特点：(1)手术切口小，长约4 cm，缩短手术时间、术中出血减少。(2)皮质造口位于额中回前中部，透明套筒植入沿神经纤维束方向，是把神经纤维束均匀推向周边，且造口小约1 cm，硬膜外渗血反流入血肿腔的可能性也小。(3)手术操作套筒位于血肿腔且沿血肿长轴方向，能严格控制在血肿腔中进行操作，避免手术过程中对周边脑组织的重复损伤，使手术损伤尽可能降低。(4)内镜能提供良好的照明和视野，工作鞘下进行血肿清除，方便清除深部各个方向及残留于死角的血肿[11-14]，且直视下只吸除血肿，不吸除脑组织，有效避免了再出血及对脑组织的损伤。另外，即刻吸除血肿，无血肿清除延迟，快速降低颅压，即使对于部分短时间脑疝病人也可取得好的效果。(5)对术野中动脉性等活动出血止血确切，避免了术后再出血及保障了血肿高清除率[15-17]。(6)避免了因打开骨瓣大所致的脑移位。(7)内镜下操作因骨窗小脑组织暴露、皮质切开及对正常脑组织和血管的牵拉程度均小。(8)手术时间操作短，麻醉也对患者的影响小，特别是对老年患者，可减少术后并发症的发生。

常规开颅术虽在显微镜下清除血肿，直视下止血[18-21]，但其手术皮肤切口长，出血多；皮质造口直径大≥2 cm，且沿横断神经纤维走向吸除脑组织，增加皮层纤维，如皮层运动中枢、视辐射、听辐射、内脏感觉等的损伤，尤其言语中枢皮层纤维损伤；术中用脑牵开器长时间牵拉周围脑组织、血管产生切割伤；手术通道周围为脑组织，器械在反复操作中造成对脑组织多次损伤；传统基底节区血肿在显微镜下操作，术野深，光源局限、视角小，易残留血肿并且死角微小出血、活动性出血难止血；手术时间长，麻醉时间相应延长，术后并发症多[22-24]。本研究血肿清除时间内镜组与开颅组相比差异有统计学意义，因此采用开颅清除血肿，其操作本质上无差别。

本次研究经额中回入路内镜下血肿清除使言语保留占75%，而开颅手术言语保留占32.5%，2组间差异有统计学意义(P<0.05)，可能与经额中回手术不经过语言功能区，避免对皮层语言纤维再次损伤有关(图1B)；而开颅手术过程中对皮层语言中枢纤维造成损伤或对皮层语言区供血血管造成损伤或引起痉挛(图1D)，另外部分左利手病人言语中枢可能在右侧半球，本研究中开颅组中6例左利手病人右侧基底节区出血，经右侧额颞手术造成失语，再次证明开颅手术增加语言中枢纤维损伤。内镜组术后术区再出血及手术、颅内感染、肺部感染和气管切开率、术后1个月的病死率均低于开颅组。长期预后良好率明显高于开颅组，说明内镜组手术时间短，对脑、肺等创伤小，致术后并发症少，恢复快，术后6个月ADL良好率内镜组优于开颅组。

神经内镜下清除基底核区血肿彻底，具有便捷、微创、安全、疗效好、住院时间短、费用低等优点，另外基层医院病源多，病情急，发展快，利于内镜技术开展。目前尚缺乏两种手术方式多中心、大数据的对比研究，在以后工作中需多搜集此方面资料进行探讨。