一期缝合胆道中经皮经肝穿刺胆道引流术的应用价值分析

王永 朱小朝 朱红岩 胡建平 黄茂盛 李勇 庄文龙

腹腔镜胆道探查术术后恢复快、损伤小，适用于各类存在手术适应证的胆囊结石并胆总管结石病人，包括高龄病人[1-2]。但腹腔镜胆道探查术术后仍存在出血、感染、胆汁漏等并发症，影响病人术后恢复和生活质量[3]。降低腹腔镜胆道探查术后并发症是临床工作重点。经皮经肝穿刺胆道引流术(PTCD)应用在腹腔镜胆道探查术中，可促进胆汁引流，病人术后恢复更快。本研究旨在观察PTCD在行腹腔镜胆道探查术的高龄胆囊结石伴胆总管结石病人中的临床效果。

对象与方法

一、对象

2015年11月～2019年1月我院肝胆胰外科收治的行PTCD和腹腔镜胆道探查术的高龄胆囊结石伴胆总管结石病人30例(PTCD组)，同期腹腔镜胆道探查术的高龄胆囊结石伴胆总管结石病人30例(对照组)。PTCD组男17例，女13例，年龄66～81岁，合并高血压4例、冠心病2例、糖尿病4例、慢性呼吸道疾病2例。对照组男16例，女14例，年龄66-80岁，合并高血压5例、冠心病1例、糖尿病3例、慢性呼吸道疾病2例。两组病人合并疾病、性别、年龄、体质量指数、结石最长直径、术前平均胆道直径差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组病人一般资料比较

纳入标准：(1)年龄>65岁；(2)胸部CT、超声、MRCP等检查结果符合胆囊结石伴胆总管结石诊断[4]；(3)临床资料完整；(4)可获得随访；(5)病人本人同意参与研究且签署研究同意书；(6)胆总管直径≥1.0cm；(7)均存在胆总管梗阻合并胆囊肿大，存在PTCD适应证。排除标准：存在PTCD、腹腔镜胆道探查术手术禁忌证；合并恶性肿瘤、精神疾病、自身免疫性疾病、肝脏疾病、血液系统疾病、严重内科疾病；正在参与其他研究；肝内胆管结石；胆囊及胆管肿瘤。

三、方法

1.术前准备：PTCD组病人在超声引导下行PTCD进行胆道减压引流。穿刺点选择右腋中线第8肋间，将粗针刺入胆管，有突破感后拔出针芯，插入导丝，退出穿刺针后扩张通道，最后将多孔导管置入，固定导管，穿刺成功可见胆汁从导管顺利流出。

2.手术方法：全身麻醉，采用四孔法进行腹腔镜胆囊切除并胆道探查(两组手术方法一致)。(1)胆囊切除：将胆囊动脉分离，采用可吸收生物夹将胆囊动脉结扎、离断，用4号线或钛夹结扎胆囊管远端并离断胆囊管，将胆囊完整切除。(2)胆道探查：解剖胆总管并使用头皮针穿刺确认胆总管，切开胆总管并使用胆道镜探查胆总管，使用分离钳及石网篮将结石取出，观察结石是否取净，使用生理盐水反复冲洗胆管，确认无结石残留。使用4-0可吸收线间断缝合，在文氏孔放置引流管。

3.术后：对照组病人于术后第6天复查超声观察结石残留情况。PTCD组术后通过PTCD引流3～6天，如病人无腹痛腹胀，则进行PTCD造影确认结石残留情况。术后每3个月复查结石复发情况。

4.观察指标：手术指标及手术效果包括手术时间、术中出血量、结石残留情况。术中出血量以纱布重量及吸引器吸引量计算。术后恢复指标包括住院时间、引流管拔除时间、术后排气时间。引流管拔除指症：引流量<20 ml且引流液为淡黄色。并发症主要包括感染、胆管内出血、胆汁漏发生情况。疼痛程度采用视觉模拟评分(VAS评分)。观察术后1年两组病人结石复发情况。

三、统计学处理

结 果

1.两组手术指标及手术效果比较见表2。PTCD组腹腔镜手术时间短于对照组，术中出血量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组均顺利完成手术，无中转开腹者。术后两组结石残留率、住院费用比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.两组疼痛程度比较：术后12小时，PTCD组VAS评分为(3.9±1.0)分，对照组为(3.8±1.1)分，两组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

3.两组术后恢复情况比较表3。结果表明，PTCD组住院时间、引流管拔除时间、术后排气时间均较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组术后恢复情况对比

4.两组并发症比较见表4。结果表明，两组术后肺部感染、胆道感染、胆管内出血、胆汁漏发生率及总并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

5.术后复发：PTCD组失访1例，对照组失访2例，随访1年。PTCD组胆总管结石复发1例，对照组复发1例，两组复发率分别为3.45%比3.57%，差异无统计学意义(P>0.05)。

讨 论

胆囊结石伴胆总管结石属于肝胆外科多发疾病。随着微创技术的发展和完善，胆囊结石伴胆总管结石的治疗已趋于多样化。腹腔镜下胆囊切除术术后恢复快、并发症少、无需留置T管、结石清除率高，已成为胆囊结石伴胆总管结石常用的手术方法[5]。经胆囊管胆总管探查术中胆道镜需要通过胆囊管进入胆总管，术中胆囊管内径扩张，容易造成胆囊管出血，适应证小、对术者手术技术要求高，且术后放置T管可导致胆汁漏、胆汁性腹膜炎及T管脱落等，影响病人术后恢复及生活质量[6]。有研究表明，经胆囊管胆总管探查术后长期带管可导致消化液、消化酶和电解质的大量流失，还可造成胆道感染、住院时间延长，住院费用增加等[7]。有研究显示，一期缝合相较于放置T管可有效促进胆囊管胆总管探查术病人术后恢复[8-9]。本研究选取对象均未放置T管。Khaled 等[10]研究显示，对于无明显炎症、狭窄、结石取尽且胆管远端通畅胆总管结石病人，术中不应常规放置T管。但不放置T管可能导致胆道压力增大，造成胆汁漏、胆道感染。因此，增加创伤小且有效的胆道引流十分必要。

老年病人术后恢复慢，胆道引流对其术后恢复影响较大[11]。本研究观察PTCD在行腹腔镜胆道探查术的高龄胆囊结石伴胆总管结石病人中效果，结果证实，PTCD组腹腔镜手术时间短于对照组，术中出血量低于对照组，且住院时间、引流管拔除时间、术后排气时间均较对照组短，提示对于未放置T管引流的一期缝合腹腔镜胆道探查术病人，通过PTCD进行胆道减压取得良好手术效果，术后结石残留率低，术后恢复快、手术时间短、术中出血少。本研究结果还显示，两组病人结石残留率、VAS评分、术后肺部感染、胆道感染、胆管内出血、胆汁漏发生率及总并发症发生率、1年结石复发率差异不大，提示PTCD不增加疼痛程度、不影响手术效果和复发情况。本研究中PTCD组总并发症发生率低于对照组，其中肺部感染、胆道感染及胆汁漏均未发生，但总并发症发生率两组差异不大，可能与病例数较少有关。陈章彬等[12]研究表明，PTCD在腹腔镜胆道探查术一期缝合中具有良好效果，可促进术后恢复，降低组织损伤，本研究结果与之相符。

PTCD在行腹腔镜胆道探查术的高龄胆囊结石伴胆总管结石病人中可促进病人术后恢复，可能原因如下[12-15]：PTCD术前引流可有效引流胆汁，降低术中胆道压力，方便术中操作；PTCD术前引流还可降低胆道炎症和水肿情况，降低出血量，减轻胆道损伤，降低术后胆道感染率；术后通过PTCD继续引流可进一步引流胆汁，降低胆汁漏发生，降低胆红素水平；术后经PTCD复查操作简单、创伤小、费用低。本研究证实，PTCD在行腹腔镜胆道探查术的高龄胆囊结石伴胆总管结石病人效果显著，但仅适用于胆总管直径≥1.0 cm的病人，此外，PTCD的成功穿刺也是影响术后恢复的重要因素。熟悉胆囊及胆总管解剖，超声精准定位，手术医生技术娴熟，操作时避免暴力操作等均是提高PTCD穿刺成功率的重要措施。

对于年龄>65岁、胆总管直径≥1.0 cm的高龄胆囊结石伴胆总管结石病人，PTCD可降低胆道压力，缩短手术时间，降低组织损伤，促进术后恢复。但PTCD的成功穿刺、术中娴熟腹腔镜技术及严格适应证是保证手术效果的重要因素，临床应用应根据术者技术、医疗水平、病人情况等进行合适选择。