螺旋CT测定肝脏体积评估乙型肝炎肝硬化患者肝脏储备功能的应用*

朱晓强，江 凯，潘 静

肝硬化是肝纤维化进展导致的疾病。了解肝硬化程度及其肝功能状态对肝病患者的预后判断十分重要[1-4]。在临床实践中，常常以肝活检术作为评判肝硬化的金标准，而由于肝活检术存在诸多弊端，其临床应用受到了限制。对于肝硬化病情的判断，除了肝纤维化程度外，通常还需要评价其肝脏储备功能，常以Child-Pugh分级和MELD评分应用较多[5-8]。临床实践表明，这两项评判方法仅能在肝脏功能学方面作出评价，而不能反映肝病患者的肝脏形态变化。影像学检查不仅可以评价肝脏功能，还可以对肝脏形态和血流动力学等信息作出判别，具有较好的临床适用性[9-11]。肝脏体积是评价肝病患者肝脏储备功能的重要指标，能够在术前为临床制定手术计划提供客观依据。排水法是测定患者肝脏体积的金标准，但该方法只适用于术后离体肝脏的测定。针对肝脏体积测量的方法较多，其中超声测定受到检查者主观因素的影响较大，其测量值偏差可能较大，MRI整体检查时间较长且价格昂贵，而CT测量肝脏体积可重复性和前后一致性较高。目前，采用螺旋CT扫描在临床上被广泛应用于对肝硬化患者肝脏体积的定量测量[12-15]。本研究采用螺旋CT检查测定了乙型肝炎肝硬化患者肝脏体积，以评估肝脏储备功能，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2016年6月～2020年2月我院收治的乙型肝炎肝硬化患者60例，男性42例，女性18例；平均年龄为(50.4±6.3)岁。乙型肝炎肝硬化诊断符合“慢性乙型肝炎防治指南”的标准[16]。排除标准：除乙型肝炎外其他类型肝炎引起的肝硬化；肝脏恶性肿瘤；存在心、肺、肾功能障碍或严重的脑病。本研究经我院医学伦理委员会批准后实施，患者及其家属签署知情同意书。

1.2 CT检查与肝储备评估 使用飞利浦公司生产的Brilliance 64层螺旋CT(荷兰)检查。相关扫描参数：管电压100～120 kv，管电流160～200 mA，层厚7.5 mm，螺距1.0，矩阵512×512。嘱患者平静呼吸，自膈顶至双肾下缘行全肝容积扫描，平扫后行增强扫描，应用非离子碘对比剂碘海醇注射液【欧乃派克，通用电气药业(上海)有限公司，300 mgl/ml】 70～75 ml，用高压注射器(深圳安特医疗股份有限公司)经肘前静脉注射，注射速度为3.0 ml/s。在注射对比剂后25～35 s、60～65 s和150～180 s采集动脉期、门脉期和平衡期图像。使用医学图像分析软件(Myrian XP Liver，Intrasense公司，法国)获得肝脏三维空间立体模型，不包括胆囊、肝下腔静脉和肝内血管结构的主要分支。由图像分析软件计算实际肝脏体积(practical liver volumes，PLV)。理论肝脏体积(theoretical liver volumes，TLV)(cm3)=613×体表面积(m2)+162.8【体表面积=0.071×身高(cm)+0.0133×体质量(kg)-0.1971】。肝硬化CT分级，1级：肝脏密度均匀，CT值>55 HU，形态正常或轻度变形，脾脏不肿大，脾脏指数<300，无门静脉高压征，肝脏体积无明显变化；2级：肝密度稍不均，CT值<54HU，肝边缘尚光整，肝脏体积稍缩小，肝脏局部萎缩，以方叶明显，脾脏轻度增大，脾脏指数300～600，或伴有2～3种轻度门静脉高压征征象；3级：肝实质密度不均，呈结节状，肝边缘不光整，肝裂增宽，肝脏形态失常，肝脏体积缩小，有3～4种门静脉高压征征象并有少量的腹腔积液，或脾脏指数>600；4级：肝实质密度不均，可有明显的结节，肝边缘不光整，呈锯齿状，肝裂明显增宽>2 cm，肝脏体积明显缩小，有明显的门静脉高压征征象并有大量的腹腔积液。

2 结果

2.1 典型病例CT表现 见图1～4。

图1 乙型肝炎肝硬化患者腹部CT表现 患者女,65岁。CT分级1级,测得肝脏体积为1138.9cm3图2 乙型肝炎肝硬化患者腹部CT表现 患者男,53岁。CT分级2级,测得肝脏体积为923.9cm3图3 乙型肝炎肝硬化患者腹部CT表现 患者男,46岁。CT分级3级,测得肝脏体积为891.0cm3图4 乙型肝炎肝硬化患者腹部CT表现 患者男,69岁。CT分级4级,测得肝脏体积为799.3cm3

2.2 不同CT分级患者肝脏体积比较 不同CT分级患者实际肝脏体积较理论肝脏体积均显著缩小(P<0.05，表1)。

表1 不同CT分级肝硬化患者实际与理论肝脏体积比较

2.3 不同Child-Pugh分级患者实际与理论肝脏体积比较 各组间差异显著(P<0.05，表2)。

表2 不同Child-Pugh分级患者实际与理论肝脏体积比较

2.4 不同MELD评分患者实际与理论肝脏体积比较 各组间差异显著(P<0.05，表3)。

表3 不同MELD评分患者实际与理论肝脏体积比较

3 讨论

研究表明肝脏体积既能够有效评价肝脏容量、肝脏细胞数量，更可以反映出肝脏血流动力学、肝脏代谢等功能学方面的信息[17]。经乙型肝炎病毒长期感染，肝脏结构受到持续破坏，肝细胞出现弥漫性的变性、坏死，肝脏纤维组织增多，出现肝细胞结节状再生和肝硬化。肝星状细胞激活导致胶原合成速率大于降解速率，细胞外基质沉积在Disse间隙，进而加重肝细胞缺氧、坏死，使得肝硬化进程加速，此时正常功能的肝脏细胞数量明显下降，总体上的肝脏体积也随之显著减小。所以，肝脏体积的变化也是能够反映肝细胞实际情况的有效指标。有研究表明将肝脏体积的实际测定作为肝病相关专科的日常工作和实践[18，19]。既往对于肝脏体积的测定主要采用水测法，该方法最大的特点是仅适用于离体肝脏组织。然而，此刻的肝脏并不处于正常生理状态，血液的流失往往让所测的结果与实际值存在误差。现有的研究表明，运用影像学检查方法间接测定肝脏体积具有较高的准确性，已不断地应用于临床实践[20，21]。

现有的研究对螺旋CT在诊断肝纤维化程度方面进行了广泛的尝试。本研究结果表明，对肝硬化程度进行CT分级，分为1、2、3和4级，他们的实际肝脏体积与理论肝脏体积均有显著性差异，即随着肝硬化程度的不断加重，肝脏体积逐渐缩小，反映出间接测定肝脏实际体积能够作为临床评价肝硬化的定量指标。这种无创性、可重复性测定的方法比较适合应用于临床。另外，在不同Child-Pugh分级和MELD评分患者也能得到类似的结果，表明CT扫描测定的实际肝脏体积的变化能够反映乙型肝炎肝硬化患者Child-Pugh分级或MELD评分的差异。当这两项评价方式的级别或评分变差或升高时，实际肝脏体积也在缩小，提示病情的加重，即患者肝脏功能储备变差。

总之，应用螺旋CT扫描测定实际肝脏体积能够有效评价乙型肝炎肝硬化患者肝硬化程度和肝脏储备功能状态，对开诊外科手术评估可能有重要的指导意义。