腔镜辅助内固定治疗多发肋骨骨折的效果分析

张海云 王开洲

肋骨骨折是最常见的胸部外伤，尤其是多发性肋骨骨折往往预示严重的胸部创伤，常常合并血气胸、肺挫伤，甚至连枷胸，严重者影响呼吸循环内稳态[1]。多发性肋骨骨折既往常常应用保守的外固定方式，住院时间长，并发症多，并且由于骨折断端错位明显，其导致的剧烈胸痛往往难以缓解。国内外的诸多研究表明[2-3]，随着材料学和手术技术的进步，多发性肋骨骨折内固定手术治疗已成为首选，较之传统的保守外固定治疗，效果更优，已被广泛接受。记忆合金环抱器是目前最常用的内固定材料，采取胸腔镜辅助记忆合金环抱器内固定手术符合微创理念，有利于病患早期康复。本文回顾性分析我院2017年6月—2019年6月74 例胸部多发性肋骨骨折, 应用胸腔镜辅助下记忆合金环抱器内固定术治疗48例多发性肋骨骨折，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年6月—2019年6月，回顾性分析48例胸腔镜辅助的镍钛记忆合金环抱器内固定手术（手术组）的多发性肋骨骨折病例,以及同期行非手术治疗的26例作为非手术组。术前常规行螺旋CT检查三维重建明确诊断。平均肋骨骨折的根数为5.5根。其中手术组：男28例, 女20例；年龄17～75岁，平均（44.6±8.4）岁。其中车祸伤31例, 高处坠落伤17例。单纯性多发性肋骨骨折合并血气胸、肺挫伤36例, 多发性肋骨骨折合并多发伤12例。多发伤的病例, 均急诊协同处理。内固定手术入组标准：（1）多发性肋骨骨折≥3处，断端错位明显；（2）合并连枷胸、血气胸或胸内脏器伤；（3）知情并同意手术。排除标准：（1）凝血功能异常或合并肝肾功能异常患者；（2）知情并拒绝手术。非手术组：男18例，女8例，年龄21～86岁，平均（43.2±11.6）岁。其中车祸伤15例, 高处坠落伤11例。单纯性多发性肋骨骨折合并血气胸、肺挫伤16例。多发性肋骨骨折合并多脏器并发伤10例，两组一般资料比较差异无统计学意义（P＞ 0.05）。

表1 两组病例住院时间与治疗后一周疼痛评分比较（）

表1 两组病例住院时间与治疗后一周疼痛评分比较（）

组别 n 住院天数（d） VAS评分（分）手术组 48 12.500±2.721 1.979±1.101非手术组 26 24.115±4.501 3.500±1.581 t值 - 4.846 9.096 P值 ＜ 0.05 ＜ 0.05

表2 两组患者并发症发生情况（n）

1.2 方法

手术组：入院后，予以止痛、吸氧、化痰等对症治疗。同时，完善必要检查，术前常规行螺旋CT肋骨三维重建。常规麻醉风险评估。术前CT检查有助于明确诊断，三维重建有助于多发性骨折定损，确定损伤范围、骨折损伤数及明确胸部内脏器伤等，必要时术前B超定位标记确认肋骨骨折错位端，根据术前CT设计手术切口。48例患者均在气管插管全麻下手术，根据术前CT选择最适体位。操作要点：术前CT确认肋骨骨折的体表位置，选择的切口考虑美观和手术便利，常规胸腔镜术中探查并处理血气胸和术中确认肋骨骨折的中心位置。将胸壁各层逐次切开，尽量避免横断肌肉，大多数带状肌游离后均可牵拉显露切口，充分显露肋骨断端，确认断端游离约1 cm，骨膜应适度保留无须剥离彻底，预先将术中镍钛记忆合金环抱器于0℃无菌冰水中浸泡，以便舒展成形。确认内固定位置，固定其上，并敷经45℃无菌水润透纱布，使记忆合金环抱器因温度而发生形变，从而固定爪合拢可靠固定，内固定术后的患者再次5 mm胸腔镜探查止血确认肺部复张，常规给予胸腔闭式引流。术后常规给予化痰、止痛、预防感染等处理。

非手术组：患者采用保守治疗方式，主要给予充分止痛、雾化，胸带外固定维护胸廓稳定。如合并中量的胸腔积液及气胸，给予留置闭式胸管引流，如合并伤请相关科室给予处理。

1.3 观测指标

（1）观察两组恢复情况（包括治疗一周后疼痛程度、住院时间）；（2）并发症发生率，包括肺部感染、肺不张、骨折移位、迟发血气胸。（3）疼痛采用视觉模拟评分( visual analogue scale，VAS）[4]，评估2组患者的疼痛程度，总分0～10分，表示无痛～剧痛；一条直线10等分，在该条直线上均匀标明0～10数字，其中7～10分为重度疼痛；4～6分为中度疼痛；1～3分为轻度疼痛；0分为无疼痛，让患者自我评价自身的胸痛情况，同时自行记录数字，记录值即为患者的疼痛指数。

1.4 统计学分析

采用SPSS 21.0统计软件进行数据统计，计量资料采用（）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05 为差异显著具有统计学意义。

2 结果

通过两组数据分析，可发现手术组较非手术组疼痛缓解更显著，住院时间更短，两组差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。此外，经过积极治疗后，内固定手术组较保守治疗组的并发症（如肺不张、肺部感染、骨折移位以及迟发性血气胸）的发生率低，其差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

3 讨论

肋骨骨折是闭合性胸部损伤中常见损伤，高达50%～80%。肋骨骨折的治疗方式存在争议，由于连枷胸常常并发严重的合并伤，反常呼吸影响呼吸和循环稳定，病死率为16%～20%，连枷胸及时手术干预已成为共识[5]。目前，对于非连枷胸的多发性肋骨骨折是否需要手术是争议的主要焦点。传统的治疗方法多行胸廓外的外固定法，外固定也分为有创外固定和无创加压包扎外固定，适于高龄、具有凝血功能障碍等手术禁忌以及肩胛骨下高位肋骨骨折等特殊位置的治疗选项。大多数的肋骨骨折可以通过这种保守治疗获得治愈，胸廓外固定可以在一定程度上缓解胸廓不稳定导致的疼痛和肋骨对位问题，一旦病情稳定就可以转为家庭护理。但是，临床中对于过于肥胖、女性乳房后骨折以及皮肤过敏体质，这类方法存在固定稳定性差和容易皮肤过敏的局限，由于限制患者的下床活动从而影响正常肺功能，限制活动后的长时间卧床容易并发褥疮，保守治疗并发症多，实际住院时间长，容易发生骨折移位，问题显而易见[6]。

近二十年来，诸多研究表明多发性肋骨骨折行手术复位内固定治疗[7-9]，不仅利于尽早恢复胸廓的稳定性，减少肺部感染等并发症，更有利于缓解剧烈疼痛，使住院时间显著缩短，有利于患者呼吸功能的及早恢复。本研究的结果和其他研究者的结论一致[9]，内固定手术治疗能显著缩短住院时间。合理的解释是内固定手术对于多发性肋骨骨折，有效快速处理了明显的错位断端骨折和并发症，明显缓解多发性肋骨骨折常见的胸痛。尽管保守治疗有创检查较少，但是由于顽固性疼痛和必须绝对制动卧床，保守治疗住院时间反而更长。

随着新型材料和微创技术的进步，内固定术成为多发性肋骨骨折的有效选项。新型材料如记忆镍钛合金环抱器、纯钛接骨板、纯钛髓内板、可吸收生物材料以及3D打印材料使用，已见诸许多研究报道[10]，其中的记忆合金（镍钛合金）环抱器是目前临床应用最为广泛的内固定材料之一。加速康复外科导向的微创技术理念，探究更精准手术入路，不断背阔肌微创入路、不断胸大肌前段微创入路以及腋下、乳房下切口设计，均有效探索各种内固定的微创手术方式[11]。

和其它研究一样[12]，借助胸腔镜的精准定位也是此类内固定手术的优势。除了术前的CT三维重建技术、B超定位技术以及胸腔镜探查定位，切口设计尽量避免肌肉组织的横断破坏，避免损伤胸壁的胸大肌、背阔肌以及女性乳房和背部的肩胛骨，腔镜引导下的精准定位，皮肤切口设计以尽量“不损伤大的带状肌”为原则，并不是一昧追求小切口。内固定的材料诸多，尤其是本研究中使用的记忆合金环抱器，要求的切口不大，适合肩胛骨下肋骨骨折等开放手术死角的骨折手术，具有一定优势。

本文回顾性分析74例的多发性肋骨骨折资料，胸腔镜辅助记忆合金环抱器内固定手术治疗可明显缓解多发性肋骨骨折患者的顽固性疼痛，手术简单易行，符合微创理念，明显缩短卧床治疗时间和降低并发症，值得临床推广使用。