腹腔镜胃穿孔修补术的手术效果观察

陈家先

胃穿孔是一种临床常见急症，如不及时治疗可能导致休克等，严重时甚至威胁患者生命；及时诊治对患者预后具有重要意义[1-2]。随着腹腔镜下手术的开展，以其微创、并发症少、恢复快等优点在临床上得到了广泛的应用；也为其在胃穿孔修补术中的应用提供了可能和依据[2-3]。为了进一步观察腹腔镜胃穿孔修补术在胃穿孔患者中的应用价值，本研究对2014年8月—2019年8月在我院进行腹腔镜胃穿孔修补术和开放性胃穿孔修补术治疗的胃穿孔患者的临床资料进行对比分析，旨在探讨两种术式疗效、各自优缺点及对患者的影响；为胃穿孔患者的临床术式选择提供更多依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年8月—2019年8月的80例符合诊断标准[3]的胃溃疡穿孔患者随机分为腹腔镜组（n=40）和开腹组（n=40）。腹腔镜组：男21例，女19例，年龄22～73岁，平均（47.36±5.14）岁，胃穿孔直径5～23 mm，平均（11.45±2.26）mm；发病至手术时间3～46 h，平均（11.45±2.26）h。开腹组男23例，女17例，平均年龄（46.82±5.08）岁，胃穿孔直径5～24 mm，平均直径（11.43±2.06）mm；发病至手术时间3～48 h，平均（11.51±2.78）h。两组比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 两组对于一般情况较差的患者应做好适当的术前准备（如使用抗生素、胃肠减压、纠正水电解质平衡失调、补充血容量等），待病情好转之后，再行手术。放置鼻胃管持续胃肠减压。输液抗休克治疗，必要时输血。术前应用广谱抗生素，并给予相应的镇痛类药物。

1.2.2 开腹组 采取硬膜外麻醉或全身麻醉，仰卧位，取上腹部10～15 cm的正中横切口，入腹后抽吸腹腔积液和胃内溢出物。探查并显露胃前壁。胃前壁穿孔容易发现，可见穿孔区周围组织明显充血水肿，僵硬，伴有胃液外溢。但有时穿孔可被食物或纤维蛋白渗出物堵塞，或被网膜、肝脏和胆囊覆盖。分开此类覆盖粘连后，可看到穿孔。如前壁检查未见穿孔，应切开胃结肠韧带，将胃向上翻起，对胃后壁进行探查。切除坏死组织，小穿孔可采用间断浆膜层缝合，将周围正常浆膜层合对后将穿孔覆盖，再将大网膜覆盖其上，进行缝合。大的穿孔，炎症水肿往往比较重，不适合进行直接缝合，可采用大网膜堵塞穿孔部位，再将大网膜及穿孔周围胃壁进行缝合。缝合后用生理盐水冲洗腹腔，应特别注意冲洗膈下间隙等处，避免残留食物残渣或渗出物。除非感染严重否则一般无需放置腹腔引流。

1.2.3 腹腔镜组 术前准备同开腹组。在全麻下实施腹腔镜胃穿孔修补术。取头高脚低平卧位，常规消毒、铺巾。脐缘1 cm切口，建立二氧化碳人工气腹（腹压11～13 mmHg）后置入10 mm Trocar和腹腔镜器械，再在左、右锁骨中线肋缘下10 cm取小切口置入10 mm及5 mm Trocar，腹腔镜可视状态下对腹腔进行全面探查，清除脓液与胃液，确定穿孔的部位、大小及局部水肿情况。切除坏死处的组织。穿孔部位间断全层缝闭3～4针，大网膜覆盖其上并缝合固定，常规进行腹腔冲洗。

1.2.4 术后处理 术后均常规进行营养支持、抗感染、胃肠减压、抑酸等治疗。

1.3 观察项目

两组手术指标（术中出血、肠鸣音恢复时间、术后排气时间、下床活动时间、住院时间）以及治疗前后血清消化酶及胃肠激素水平（采取酶联免疫法检测血清胃蛋白酶原I、淀粉酶、胃动素和胃泌素）、手术并发症等情况。

1.4 统计学方法

采取SPSS 17.0软件进行数据分析处理，手术并发症等计数资料采用χ2检验，手术指标、血清消化酶及胃肠激素水平等计量资料采用t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术和术后恢复情况

腹腔镜组术中出血、肠鸣音恢复时间、术后排气时间、下床活动时间、住院时间均明显少于开腹组（均P＜0.01），详见表1。

2.2 两组手术前后血清消化酶及胃肠激素水平

两组患者术后血清胃蛋白酶原I、淀粉酶、胃动素和胃泌素水平均较术前有不同程度的变化，且腹腔镜组术后各时间点上述血清指标的变化较开腹组明显（均P＜0.01），见表2。

2.3 术后并发症

腹腔镜组术后并发症发生率低于开腹组（P＜0.05），见表3。

3 讨论

胃穿孔是常见的急腹症，近年来胃穿孔的发生率逐年增加，消化性溃疡是其主要病因，多由于消化性溃疡的程度加深，导致肌层和浆膜层被穿透而发生穿孔，是消化性溃疡最严重的一种并发症[4-5]。有些胃穿孔是癌症的继发性病变，它也可以通过镜检引起的创伤来触发。胃穿孔严重威胁患者的生命与健康，应及时采取相应的治疗措施，改善患者的预后。开腹胃修补术是治疗单纯性胃穿孔的传统方法，但对机体的损伤比较大。随着微创理念和技术的普及，腹腔镜胃穿孔修补术逐渐成为治疗胃穿孔的重要手术方法[6-7]。它使用冷光源，通过腹壁上5～10 mm的小孔进行观察和操作，可在监视器上显示内镜拍摄的清晰放大的图像，从而可进行精确的手术[8-9]。

表1 两组胃穿孔患者手术和术后恢复情况对比（）

表1 两组胃穿孔患者手术和术后恢复情况对比（）

组别 术中出血（mL） 手术时间（min） 肠鸣音恢复时间（h）术后排气时间（h）下床活动时间（d） 住院时间（d）腹腔镜组（n=40） 68.26±13.57 81.46±13.54 11.58±3.35 16.57±4.84 1.93±0.51 6.37±1.36开腹组（n=40） 132.46±30.23 79.37±15.20 19.63±3.86 31.47±6.36 3.08±1.03 9.04±2.21 t 值 12.253 6 0.649 4 9.961 4 11.791 0 6.328 1 6.507 5 P值 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表2 两组手术前后血清消化酶及胃肠激素水平对比（）

表2 两组手术前后血清消化酶及胃肠激素水平对比（）

组别 血清胃蛋白酶原I（μg/L） 淀粉酶（U/L）术前 术后1 d 术后3 d 术后7 d 术前 术后1 d 术后3 d 术后7 d腹腔镜组（n=40） 42.46±3.63 41.28±4.16 44.26±4.72 57.31±4.13 34.24±2.65 33.15±2.83 20.57±2.52 16.23±1.83开腹组（n=40） 42.27±3.59 40.32±4.15 43.47±3.73 50.35±4.34 33.96±2.69 34.08±2.57 27.55±3.03 21.25±2.43 t 值 1.474 2 3.717 1 2.048 1 7.347 5 0.469 0 3.311 2 11.201 6 10.437 0 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 （续表）

表3 两组胃穿孔患者手术后并发症对比[n（%）]

本文对腹腔镜胃穿孔修补术和开放性胃穿孔修补术的临床效果进行了对比，结果表明，腹腔镜组手术和恢复指标均明显少于开腹组（均P＜0.01），提示我们，腹腔镜胃穿孔修补术有利于促进患者术后康复；两组患者术后血清消化酶及胃肠激素水平均较术前有不同程度的变化，且腹腔镜组术后各时间点变化更明显（P＜0.01），说明与开腹手术相比，腹腔镜手术患者术后胃肠功能恢复更快；腹腔镜组术后并发症发生率低于开腹组（P＜0.05）。

腹腔镜用于胃穿孔修补术的优势在于：首先，手术在近乎封闭的环境下进行，避免开腹后脏器与空气等外界介质的接触，降低了感染、应激反应的发生，可最大限度降低手术并发症的发生；其次，手术为微创手术，给患者带来的创伤及疼痛更小，因此，术中出血量更少，且术后恢复更快；最后，腹腔镜可为术者提供清晰的术野，且术中可通过成像系统将术野进行成像、放大，必要时也有利于术者讨论，有利于手术顺利进行[10-12]。

综上所述，与开腹手术比较，腹腔镜胃穿孔修补术对机体创伤更小，术后胃肠功能恢复更快，术后并发症更少；对于胃穿孔行修补术患者来说不失为一种更优的手术方式，但在临床实际应用中应严格把控手术适应证及禁忌证，随时做好开腹准备，对于术中情况复杂患者应及时转开腹手术治疗，避免不良事件发生。