养老机构医养结合服务质量评价指标体系的构建——基于SPO模型

张浩成，方纪元，沈 阳，居晨浩，王杉杉，郭 清

(1.杭州师范大学，浙江 杭州 311121；2.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053)

近年来，随着人口老龄化问题日益严峻，如何养老已成为了许多家庭乃至整个社会都需要认真思考的问题。养老机构作为为老年人集中提供服务的机构，具备职业化的服务人才队伍、专业化的设施和设备、规范化的服务流程等优势，在我国养老服务体系中发挥着重要的支撑作用[1]。然而伴随着老龄化进程的快速发展，带来的不仅仅是老年人口的增多，老年群体慢性疾病的发病率也显著提升，养老机构已经无法有效满足入住老人在医疗护理服务方面的需求，开展医养结合服务已成为必然[2]。2015年，民政部、卫计委、发改委等九部委联合下发的《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见》中指出，应当全力推进养老机构生活照护服务与医疗护理服务结合的发展模式，进一步完善养老机构服务体系。此外，民政部于2013年发布了《关于推进养老服务评估工作的指导意见》，强调健全养老服务评估制度、加强老年人合法权益的保障、全面提高养老机构服务质量等任务的重要意义，并鼓励各地积极开展养老服务评估工作的研究，建立科学、有效的评估指标体系。因此，加快理论研究，构建养老机构医养结合服务质量评价指标体系，对于有效完善养老服务行业标准化建设、全面推进医养结合服务进程以及综合提升医养结合服务质量等都具有极其重要的意义。本研究通过相关文献研究，了解我国养老机构医养结合服务开展的现状以及入住老人的日常照护、医疗等需求。根据评价目的，拟定养老机构医养结合服务质量评价的初始指标库。

1 资料与方法

1.1 资料来源

指标主要来源于《养老机构等级划分与评定》、(GB/T37276-2018)、《养老服务质量基本规范》(GB/T35796-2017)、《养老机构生活照料服务规范——征求意见稿》 《养老机构服务标准体系建设指南》(MZ2017-T-012)、各省市医养结合服务地方标准等政策文件及相关文献。

1.2 研究方法(专家咨询法)

(1)专家的遴选

根据研究目的和内容，专家纳入标准为：①养老机构管理、临床医学、卫生事业管理、卫生管理教学等研究领域；②科研专家要求硕士研究生及以上学历，本领域工作年限≥5a；养老机构管理者要求大专及以上学历，工作年限≥10a；③中级及以上职称。

(2)专家咨询表的设计

研究小组根据初设的指标体系设计第一轮专家咨询表。问卷主体包括两部分：①指标体系咨询表，请专家依据五分级Likert标度法(李克特标度法)对初设的指标体系各项指标进行重要性评分并提出修改意见。②专家基本情况表，调查内容包括专家的个人信息、评价依据和对研究内容的熟悉程度。回收第一轮问卷后，整理专家咨询结果，剔除无效问卷，有异议的部分与专家联系后确认。再根据第一轮结果和专家意见，经研究小组讨论修改、增减指标后，设计第二轮专家咨询表，进行第二轮专家咨询。第二轮函询内容一方面是请专家对修改后的指标体系进行验收，提出新的意见；另一方面是请专家根据九级标度法，对同一阶层的各指标进行重要性比较，建立判断矩阵，为接下来的指标权重计算做好数据准备。

1.3 层次分析法

层次分析法被广泛运用于指标体系的构建，即是将指标体系内的各级指标分解为若干层次，依据专家咨询对指标的重要性评分，再通过数学运算和比较得出各指标的权重。层次分析法确定权重的步骤如下：

(1)建立层次结构模型。在SPO模型理论指导下，将一级指标、二级指标和三级指标按它们之间的隶属关系和相关程度分为目标层、准则层和指标层，形成层次结构模型。

(2)构造判断矩阵。以Ui、Uj(i，j=1，2，…，n)表示各级指标。Uij表示Ui对Uj的相对重要性数值，并由Uij组成判断矩阵P。

(3)计算权重。根据判断矩阵，计算得出最大特征根λmax所对应的特征向量w。将求得的特征向量w归一化处理，得出各评价指标的重要性排序，即权重分配。公式如下：

Pw=λmax·w

(4)一致性检验。通过对判断矩阵进行一致性检验，验证求得的权重分配是否合理。公式如下：

式中，CR为判断矩阵的随机一致性比率；RI为判断矩阵的平均随机一致性指标；CI为判断矩阵的一般一致性指标，由下式计算得出：

一般认为，当一致性系数CR<0.1时或λmax=n，CI=0时，说明该判断矩阵的重要性赋值的数学逻辑性较好，判断矩阵P具有满意的一致性[3]。

1.4 Cronbach’s α系数信度检验

通过计算Cronbach’s α系数对指标体系作信度检验。Cronbach’s α系数的取值范围在0～1之间，Cronbach’s α系数越大，说明指标的信度越高。一般来说，Cronbach’s α系数大于0.7，则认为量表各条目间的内部一致性非常好[4]。

2 结果

2.1 专家基本情况

根据研究内容和专家咨询法的原则选取了18名专家进行函询，最终15名专家完成两轮专家咨询。15名专家中，男性9名，女性6名；年龄30～60岁，平均年龄(40.1±10.1)岁；专业包括：养老服务领域5名(33.3%)，医疗卫生领域3名(20.0%)，教学与科研领域7名(46.7%)；工作年限5～23a，平均工作年限(11.87±6.31)a；中级职称8名(53.4%)，副高级职称6名(40.0%)，正高级职称1名(6.7%)。

2.2 函询专家积极性

专家的积极系数是专家对于研究项目关系程度的量化表现，即专家咨询表的回收率。一般认为，50%的回收率是可以继续研究的最低标准，70%以上的回收率较好[5]。本次研究的两轮专家咨询表回收率分别为83.3%和100.0%，专家积极系数较高。

2.3 专家权威系数

专家的权威系数(Cr)是评判专家的意见是否有指导价值的量化表现，该系数的计算主要根据专家对咨询内容的判断依据(Ca)和熟悉程度(Cs)，计算公式为：Cr=(Ca+Cs)/2。计算结果显示，本次研究15位专家的权威系数均值为0.82，大于0.7，表明各位专家在本项研究领域内的权威程度较好[6]，专家的意见对于评价指标体系的构建具有指导性的作用。

2.4 专家协调程度

函询专家意见协调程度用变异系数(CV)和协调系数(W)表示。变异系数反映专家对单个指标的评分协调程度，协调系数则反映不同专家意见的一致性。一般而言，经2～3轮咨询协调后，协调系数在0.5的范围波动，误差控制较好[7]。本研究两轮专家咨询协调系数分别为0.39和0.44(P均<0.001)。说明函询专家协调性好，咨询结果具有可信性。

2.5 指标筛选情况

根据咨询结果，汇总专家对于养老机构医养结合服务质量评价指标体系构建的建议主要有：①服务结构质量指标中人力资源部分，三级指标设置为数量不能反映问题，机构规模不等，对于专职人员的需求也不一样，建议改为服务人员与机构额定服务对象的比例；专职照护人员的职业技能培训相关指标较多，且多数内容来源于国家相关规定，同类标准里区别不大，建议删除或整合；②服务结构质量指标中设施设备部分，各类设施的覆盖率不方便获取数据，建议从资金投入角度对机构的设施设备评价；③服务过程质量指标中，“卫生照料服务”“助浴服务”和“助餐服务”与“日常起居照料服务”的指标均表示老人日常生活所需照护服务内容，有所重复，建议整合为一项即可；④将“事故发生情况”和“投诉率”等消极指标作为服务结果质量评价的重要部分不合适，在评价过程中不易获得真实数据，建议删除或改为“长期入住率”等中性指标；⑤服务结果质量指标中，“医”“养”两方面在环境、设备、内容和技术水平等方面的要求存在较大差异，不适合进行整体评价，建议分作两部分，对养老机构的医养结合服务质量的评价会更加全面。此外，结合专家意见，对于部分指标的措辞表达等方面进行了调整，便于理解运用。

2.6 确定指标体系

在文献及相关政策研究的基础上，结合两轮专家咨询意见，初步构建养老机构医养结合服务质量评价指标体系：一级指标共有3个，包括服务结构质量、服务过程质量和服务结果质量；二级指标有8个，包括人力资源、设施设备、制度建设、生活照护服务、医疗护理服务、生活照护服务满意度、医疗护理服务满意度和机构入住情况；三级指标36个。通过层次分析法获得了各级指标的同级权重与全局权重。其中，一级指标同级权重系数分别为服务结构质量0.206、服务过程质量0.332、服务结果质量0.462。从全局权重分布看，处于前三位的是：心理慰藉服务，权重系数为0.078；日常起居照料服务，权重系数为0.074；生活照护服务技术水平满意度，权重系数为0.063(见表1)。

表1 养老机构医养结合服务质量评价指标体系

2.7 指标体系信度检验

信度检验结果显示，服务结构质量指标的Cronbach’s α系数为0.820，服务过程质量指标的Cronbach’s α系数为0.944，服务结果质量指标的Cronbach’s α系数为0.971，各个维度的Cronbach’s α系数均大于0.7，指标体系可靠。

3 讨论

3.1 养老机构医养结合服务质量评价指标体系的实用性

我国养老机构医养结合服务起步较晚，在开展医养结合服务的过程中存在服务内容定位模糊、人才结构不合理、质量监控体系不完善等情况[8]。而国内关于养老机构医养结合服务质量的评价研究较少，大多是针对养老机构管理模式和养老护理服务质量两个方面进行评价研究[9]。因此，构建科学合理的养老机构医养结合服务质量评价指标体系是促进养老机构医养结合服务发展的重要方向。本研究将主观评价指标和客观评价指标同时引入养老机构医养结合服务质量评价中，从服务供给方和服务需求方两个角度评价医养结合服务的质量，有较强的针对性和实用性。

3.2 养老机构医养结合服务质量评价指标的科学性

本研究在阅读国内外大量服务质量评价、养老机构医养结合服务、SPO理论等领域的文献及前期调研的基础上，参考国家和政府关于养老机构标准、医养结合服务相关政策文件，初步构建养老机构医养结合服务质量评价指标体系，通过两轮专家咨询及多次小组讨论，依据专家提出的意见建议对指标体系不断调整和完善，并运用层次分析法确定各项指标权重，完成指标体系的构建。咨询专家来自于不同岗位、职称、专业、工作年限和文化背景，两轮专家咨询的权威系数分别为0.89、0.84，咨询表回收率分别为83.3%、100.0%，专家协调系数分别为0.39和0.44。说明专家积极性和权威程度均较好，意见协调性较高，保证了指标体系构建的科学性。

3.3 评价指标内容分析

本研究以SPO理论模型为框架，结合国家提出的相关政策，将养老机构关于服务开展的人力资源、资金投入和设施设备等方面的资源配置纳入服务结构质量维度；将具体的生活照护服务项目和医疗护理服务项目纳入服务过程质量维度；将入住老人的满意度和机构入住情况纳入服务结果质量维度，并将这3个维度设置为一级指标。其中，服务结构质量维度的各级指标均属于客观评价指标，从服务供给方角度衡量养老机构的医养结合服务能力；服务过程质量维度的各级指标均属于主观评价指标，由入住老人对养老机构所提供的医养结合服务项目进行评价，从服务需求方角度评价养老机构医养结合服务质量；服务结果质量是从整个医养结合服务的结局端回溯服务质量，通过入住老人满意度和机构入住情况两个角度对养老机构的医养结合服务质量进行综合评价，客观有效地展现机构内医养结合服务开展情况。

最终的指标体系同时包括主观评价指标和客观评价指标，通过定性与定量相结合的方式对养老机构医养结合服务质量进行评价，评价结果科学、准确，弥补了国内大多数研究仅从主观数据或客观数据单方面评价的局限性，更加客观真实地反映养老机构医养结合服务质量的现况及存在的问题。

4 结语

随着传统家庭模式的变化，以及工作压力的增大，越来越多的子女和老人分开居住，老年人的照护、医疗、精神情感等方面的需求得不到满足[10]。养老机构作为社会化养老服务的重要载体，承担着老年人群体集中照护的重要职责，而当前社会大部分的养老机构仅仅提供简单的生活照护服务，缺乏规范化的医疗护理服务，无法满足老人疾病治疗和护理的需求[11]。医养结合服务模式的出现，极大地缓解了社会养老的压力，也为养老机构服务质量的持续提升指出了新的道路[12]。建立科学合理的养老机构医养结合服务质量评价指标体系，有助于对医养结合服务的内容进行合理界定和标准化衡量，并为养老机构医养结合服务的规范发展提供理论指导和参考依据。