睡眠质量对老年维持性血液透析患者认知功能的影响

董丽平 童萍 石元洪 孙亭

(江苏省苏北人民医院临床心理科，江苏 扬州 225001)

在普通人群中，长期慢性失眠会引起认知功能受损〔1〕。对于维持性血液透析(MHD)患者，睡眠障碍和认知功能损害都是非常常见的症状〔2,3〕。本研究旨在调查老年MHD患者的睡眠质量、认知功能及两者之间的关系。

1 对象与方法

1.1研究对象 纳入2018年3～6月在江苏省苏北人民医院门诊就诊的符合标准的106例MHD患者。纳入标准：①进行MHD 3个月以上，病情稳定；②意识清楚，无严重精神病史；③年龄≥60岁；④智力正常；⑤有一定的受教育水平，能理解调查内容；⑥自愿参与本次研究。排除标准：①透析龄<3个月；②近1个月发生急性感染、心脑血管疾病等；③存在精神类疾病和沟通障碍者；④不能完全理解问卷内容或不能配合完成者。本研究经本院医学伦理委员会批准。

1.2调查工具 ①自编设计的一般情况调查表：包括性别、年龄、婚姻状况、文化程度、透析龄、合并疾病(高血压、糖尿病、心脏病)。②实验室检查资料包括：血肌酐，血清白蛋白，血红蛋白。③睡眠质量评定：采用匹兹堡睡眠质量指数量表(PSQI)〔4〕。量表包括7个成分：主观睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、习惯失眠效应、睡眠紊乱、催眠药物、日间功能，每个项目按0～3级计分，总分21分，评分越高，表示睡眠质量越差。得分≤5分为睡眠质量好，>5分为睡眠质量差。④认知功能评定：采用中文版的蒙特利尔认知量表(MoCA)〔5〕。包括视空间执行能力、命名、注意力、语言流畅、抽象思维、延迟记忆、定向力等方面的认知状态。共计30分，≥26分为正常，<26分为认知功能异常，受教育年限≤12年加1分。

1.3调查方法 由2名经过统一培训的精神科医生对调查对象进行调查，先向调查对象说明目的和答题方法，在知情同意的情况下，让调查对象根据自己的实际情况独立填表。收回问卷后，当场检查问卷质量，及时查漏补缺，保证回收问卷的质量。本次调查共发放问卷118份，回收有效问卷106份(89.8%)。其中男56例，女50例；年龄60～85岁，平均(69.26±13.35)岁；有配偶84例，无配偶22例；高中及以上文化程度53例，高中以下53例；透析龄<1年40例，≥1年66例；合并高血压 40例，糖尿病30例，心脏病13例。根据PSQI得分，30例(28.30%)患者睡眠质量好，76例(71.70%)患者睡眠质量差。根据MoCA得分，67例(63.21%)存在认知功能损害，39例(36.79%)认知功能正常。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件进行χ2检验、t检验及分层回归分析。

2 结 果

2.1MHD患者认知功能损害的单因素分析 认知功能损害组与认知功能正常组性别、婚姻状况、透析龄、糖尿病、心脏病及实验室指标差异无统计学意义(P>0.05)。年龄、文化程度、高血压、睡眠质量对认知功能有影响。见表1。

表1 MHD患者认知功能损害的单因素分析

2.2MHD患者睡眠质量对认知功能的影响 以MoCA总分为因变量，以年龄、文化程度、高血压、睡眠质量为自变量，进行分层回归分析，第一层放入年龄、文化程度、高血压不同人口学特征及临床指标，第二层放入睡眠质量。结果显示，睡眠质量的加入对认知功能的解释有明显提高，能独立影响认知功能总体变异的18.8%。见表2。

表2 MHD患者认知功能的分层回归分析结果

3 讨 论

睡眠障碍是MHD患者常见的症状之一，主要表现为入睡困难、维持障碍、早醒、睡眠质量下降及时间缩短等。国外研究表明，30%～80%的MHD患者存在睡眠障碍〔2〕，其原因可能是多方面的，包括疾病和治疗相关因素如贫血、高甲状旁腺激素血症、药物、透析相关因素、并发症、社会人口学因素及生活方式等。本研究显示71.7 %的患者存在睡眠质量差，与国外研究基本一致〔2〕。

近年来，MHD患者的认知功能损害受到广泛关注。认知功能损害会导致住院率上升，医疗资源的利用增加，透析中断，治疗依从性下降，进而导致生活质量严重下降及死亡率增加〔6,7〕。近年国外一些研究显示MHD患者认知功能损害发生率为30%～87%〔8,9〕。最近一项来自20个透析中心、包括676例患者的研究表明，71.1%患者存在至少1个维度的认知功能受损，其中4.9%的患者存在5个维度包括学习与记忆、注意力、执行功能、语言及感知-运动功能方面受损〔10〕。国内有学者采用MoCA调查MHD患者认知功能损害占65.2%，而用MMSE调查异常者只占20.9%〔11〕。本研究采用MoCA评估患者认知功能，显示63.21%存在认知功能损害，结果也基本一致。

关于认知功能受损的原因及机制目前并不明确，目前研究表明，可能的危险因素包括心血管疾病、尿毒症、慢性炎症、氧化应激及透析相关因素如透析期间脑缺血、透析失衡综合征等〔12,13〕。本研究中，单因素分析显示年龄、受教育程度、高血压、睡眠质量与认知功能损害的发生相关，分层回归分析显示年龄、高血压、睡眠质量是发生认知功能损害的危险因素。在正常人群中，年龄与认知功能损害密切相关。最近一篇meta分析显示社区正常老年人随着年龄的增长，认知功能呈下降趋势〔14〕。对MHD患者而言，年龄对认知功能的影响更明显。研究表明年龄超过55岁的血液透析人群中有77%的患者存在中重度认知功能损害，其发生率是正常对照组的3倍以上〔15〕。此外，一项研究显示，在众多影响因素中，年龄作为唯一危险因素入选回归方程，还表明年龄越大，认知功能下降速度越快〔16〕。推测可能的原因是老年患者更容易出现脑血管疾病，如脑卒中、脑白质疏松或腔隙性脑梗死，这在认知功能损害机制中具有十分重要的作用，而心血管疾病及其危险因素作为终末期肾病的原发疾病或合并疾病在脑血管病的发生中又起重要作用。具体病理生理机制尚需要进一步的研究。本研究也提示除了年龄外，高血压是影响认知功能的又一危险因素。提示临床上对老年血液透析患者而言，积极控制血管疾病及危险因素对预防认知功能下降具有重要意义。

关于睡眠质量与认知功能的关系，国外研究表明MHD患者睡眠质量与认知功能之间存在显著相关〔17〕。国内学者也得出类似结论〔18〕。本研究单因素分析显示两者显著相关，进一步分层回归分析显示睡眠质量对认知功能影响重大，能独立解释认知功能总体变异的18.8%。睡眠影响认知功能的具体机制目前尚不清楚，目前有学者认为睡眠有助于清除脑内Aβ淀粉样蛋白，而睡眠质量差与Aβ淀粉样蛋白沉积相关，并且加速斑块的形成〔19〕。也有学者认为睡眠障碍通过影响前额叶皮质而损害认知功能，原因在于失眠患者前额叶皮质血流量下降明显，而前额叶皮质是调节执行功能的重要区域，如会影响前额叶皮质与海马之间的功能连接〔20〕。 本研究提示睡眠质量是影响MHD认知功能的一个独立危险因素，可以预测认知功能的严重程度。同时也提醒临床医务人员不能单纯停留在药物及透析治疗上，更要关注患者的认知功能及睡眠质量，对睡眠质量差的患者要进行积极干预，从而有助于改善患者的认知功能，提高患者的生活质量。