血清前白蛋白与重症患者失禁相关性皮炎的相关性

王海播 王靓 陈巾豪 李文娟 许丹阳 张静 马利军

(河南省人民医院 郑州大学人民医院呼吸重症病区，河南 郑州 450003)

失禁相关性皮炎(IAD)是指由于暴露于尿液或粪便所造成的皮肤损伤，是一种发生在大小便失禁患者身上的接触性刺激性皮炎〔1〕，在重症监护室的发生率可高达7%～50%，甚至61.5%～95%〔2,3〕。IAD被认为与皮肤长期接触粪便、尿液等化学性刺激和物理性摩擦相关，但目前相关的早期预警指标较少。故探究重症患者发生IAD的预警指标，对IAD早期防治有重要意义。血清前白蛋白(PA)是一个及时反映营养状况、肝功能和急性炎症反应的糖蛋白，可用于预测术后创面愈合能力〔4〕，但在IAD方面的研究报告较少，鉴于此，本研究通过探究血清白蛋白与IAD的相关性及PA在其中的预测能力，以期早期对ICU患者实施IAD防护措施，降低IAD在ICU的发生率。

1 对象与方法

1.1研究对象 选取2017年10月至2019年7月入住河南省人民医院的呼吸重症患者605例，排除不符合纳入排除标准和脱落者21例，共纳入研究对象584例。其中，男452例，女132例，年龄(71.61±13.96)岁。纳入标准：①24 h内入住呼吸重症监护室；②年龄≥18岁；③未发生IAD者。排除标准：①病情危重，不适宜翻身者；②入科时会阴部及肛周已发生皮肤损伤(压力性损伤、皮肤破溃、撕裂)；③在呼吸重症监护室住院时间<48 h；④发生尿失禁和(或)大便失禁者，其中尿失禁指尿液不受自主意识控制自尿道流出，大便失禁指器质性病变或神经病变造成肛门括约肌不受自主意识控制；⑤正参与其他课题者；⑥患者或家属不愿参与本研究者。脱落标准：①观察过程中患者出现过敏反应退出者；②观察过程中患者或家属要求退出本研究者。

1.2研究设计 本研究采用前瞻性队列研究，以研究对象住院期间发生IAD为结局指标。IAD的诊断由呼吸重症监护室伤口造口失禁专科护士负责，对于疑难诊断则要求与另外一名伤口造口失禁护理专家共同评估判断。最终，发生IAD的患者共56例(IAD组)，未发生IAD的患者共528例(非IAD组)。本研究方案经医院医学伦理委员会批准。

1.3IAD诊断标准 ①有明确的刺激源，如粪便、尿液；②皮肤表现为红斑(通常左右对称)、有皮损可能、与正常皮肤边界不清晰；真菌感染时，表现为从中心向四周扩散，颜色亮红，点状丘疹或脓包；③部位多在会阴部、也可发展到腹股沟褶皱处、阴囊、背部等。

1.4测量指标

1.4.1一般人口学资料 包括年龄、性别、主要诊断、体重(kg)、身高(m)等。其中，体重是指患者在入科时平卧于病床的体重。本研究采用的是张成芳等〔5〕推荐的赛康seca985型电子病床秤测量卧床危重患者的称重技术。身高指患者平卧位时从头顶至足底的全身长度。本研究中研究对象在入科后均留置尿管，故缺少尿失禁相关数据。

1.4.2实验室检查指标 包括血清白蛋白和PA。患者空腹8 h状态下使用黄色真空采血管(三力医用科技，技术编号：湘械注准20152410045)采集肘正中静脉血标本2 ml后，用全自动生化分析仪监测(Beckman-Coulter，AU 5800)患者的血清白蛋白、PA。

1.4.3布里斯托分类(BSFS) 分为7种类型，即Ⅰ型：粪便颗粒状，Ⅱ型：粪便似腊肠，Ⅲ型：粪便呈条状，表面有裂痕，Ⅳ型：条形软便，Ⅴ型：松软团块状便，Ⅵ型：糊状稀便，Ⅶ型：水样便。其中，Ⅰ型～Ⅲ型表示有便秘，Ⅳ型和Ⅴ型为正常粪便，Ⅵ型和Ⅶ型表示可能有腹泻〔6〕。

1.4.4Braden评分 Braden评分由感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取、摩擦剪切力6个评估条目组成。总分0～23分，≤12分为高风险，13～14分为中风险，15～18分为低风险，19～23分为最低风险〔7〕。

1.4.5急性生理功能和慢性健康状况评分系统(APACHE)Ⅱ评分 包括急性生理学评分(APS)、年龄评分、慢性健康状况评分3部分组成，总分在0～71分，分值越高说明病情越严重。APACHE Ⅱ在患者入科24 h内完成〔8〕。

1.5统计方法 采用SPSS25.0统计软件进行t检验、秩和检验、χ2检验、Cox回归模型分析。

2 结 果

2.1两组一般资料比较 IAD组与非IAD组在年龄、APACHE Ⅱ评分、体重指数(BMI)和Braden评分方面无统计学差异(P>0.05)，但在性别、BSFS、血清白蛋白和PA有统计学差异(P<0.05)，且IAD组较非IAD组人群发生腹泻的现象更多，血清白蛋白和PA更低，见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2PA与IAD相关性 采用Cox回归模型，以单因素分析中具有统计学意义的因素(性别、BSFS、血清白蛋白和PA)作为因变量进行分析得出，BSFS、PA与重症患者发生IAD的相关性有统计学意义，在调整BSFS后，PA对重症患者IAD的危险度为1.342，95%CI为0.936～1.540(P=0.006)。见表2。

表2 重症患者IAD多因素COX模型分析

3 讨 论

PA亦称为甲状腺素运载蛋白，是一种由肝脏合成的富含色氨酸的蛋白，主要生理功能是运输甲状腺素、与视黄醇结合蛋白形成视黄醇结合蛋白(RBP)转运维生素A，且具有胸腺激素活性，能通过促进淋巴细胞的成熟来增强机体的免疫力〔4〕。本研究显示，PA与重症患者IAD发生相关，且随着PA的降低重症患者发生IAD的风险在不断增加。在调整了BSFS因素后，PA对重症患者IAD发生的风险性依旧存在，也就是说，PA可增加重症患者IAD发生风险的34.2%，表明PA对重症患者IAD的发生具有预测作用。但目前多数研究未将PA作为重症患者IAD发生的可能危险因素进行探究，而选择了血清白蛋白，且结果存在争议。Wang等〔9〕对北京9家三级甲等医院的109例ICU患者调查发现，血清白蛋白是IAD发生的危险因素。陈海丽等〔10〕则认为，血清白蛋白不是ICU患者IAD的危险因素。

IAD发生的主要因素是过度的物理性摩擦和粪便、尿液等刺激性物质〔11〕。通常，正常皮肤主要由表皮层、真皮层和皮下组织3层结构组成，其中细胞构成了皮肤的“砖”，细胞间的脂质体构成了皮肤的“灰泥”，形成了“砖墙-灰泥结构”物理屏障〔12〕。同时，皮肤通过分泌神经酰胺等脂质物质，维持了一个pH值在4.0～6.8的弱酸性环境，保障其正常的微生物环境。表皮潮湿增加了皮肤护理过程中的剪切力；粪便、尿液等刺激性物质分解产生的尿素等碱性物质改变了皮肤的弱酸性状态，为皮肤致病菌的繁殖提供了条件。因此，良好的皮肤屏障功能是预防IAD发生的主要防线。

笔者猜测PA之所以能预测重症患者IAD的发生，一方面是PA作为血清白蛋白的前体物质，半衰期短(约1.9 d)，能迅速反映机体营养状况。营养状况的好坏影响着患者皮肤结构的完整性和老化进程，营养缺乏越严重的患者，皮肤的损伤程度就越严重，老化程度也就越快。另一方面在于PA与视黄醇结合蛋白形成的RBP是一种低分子量的亲脂载体蛋白，其功能是从肝脏转运维生素A至上皮组织。随后，在乙醇脱氢酶、醛脱氢酶的作用下形成维甲酸，参与皮肤的生理功能。维生素A主要用于调控表皮角质形成细胞和真皮成纤维细胞的增殖、分化与凋亡，加速伤口修复，预防紫外线介导的皮肤损伤，对皮肤屏障起着重要作用〔13〕。所以，PA的缺乏预示着皮肤屏障整体功能的减退，特别是修复功能的下降。

但需要注意的是本研究仍存在一定的局限性：①本研究中研究对象的年龄主要集中在70～90岁，整体年龄偏大。随着年龄的增加，老年人群的神经酰胺等皮肤脂质体的功能呈现衰退趋势，因此发生IAD的风险较年轻人群更高；②研究期间，未对相关危险因素进行动态监测，故可能导致结果偏倚；③本研究样本量较小，调查时间较短，缺失出科后IAD发生情况的追踪。综上所述，PA与IAD的发生密切相关，且可作为IAD发生的早期预测指标，这对IAD的早期防治提供了新的预测手段。