后外侧入路下人工全髋关节置换联合阿仑膦酸钠治疗老年股骨转子间骨折的疗效

冷若琦 吴涛 苏铖 杨帆

(安顺市人民医院骨科，贵州 安顺 561000)

股骨转子间骨折是老年人群常见骨折类型，发生于股骨颈基底至小转子水平以上部位，与老年人存在的不同程度骨质疏松有关〔1〕。人工全髋关节置换术是治疗股骨转子间骨折的术式之一，具有创伤小、术后各机体功能可快速恢复等优点，术后患者可早期下床活动，与长时间卧床有关并发症的发生也明显减少，可见该术式安全性也备受认可〔2，3〕。但值得注意的是，因老年股骨转子间骨折患者多合并不同程度的骨质疏松，故在给予老年骨折患者关节置换治疗的同时，为了减少不必要的再骨折发生，抗骨质疏松治疗也极为关键〔4〕。阿仑膦酸钠是主要用于女性绝经后骨质疏松患者抗骨质疏松的药物之一，相较于其他抗骨质疏松药物，阿仑膦酸钠与骨内羟基磷灰石亲和力强，能够经抑制破骨细胞活性而发挥抗骨吸收之效，且不会产生骨矿化抑制作用，使用价值备受临床认可〔5，6〕。为提高未来老年股骨转子间骨折术后恢复效果，本研究给予接受后外侧入路人工全髋关节置换术的老年股骨转子间骨折患者阿仑膦酸钠治疗，观察患者关节功能恢复情况及安全性。

1 资料与方法

1.1临床资料 纳入安顺市人民医院2016年1月至2019年3月收治的80例老年股骨转子间骨折患者，对全部患者进行编号，将单号者纳入对照组，双号者纳入研究组，各40例。对照组男15例，女25例；年龄60～80〔平均(68.21±3.11)〕岁；体重44～79〔平均(60.11±3.23)〕kg；术前平均髋部骨密度(0.60±0.05)g/cm2；术前平均L2～4椎体骨密度(0.67±0.05)g/cm2；骨折Evans分型：Ⅱ型8例，Ⅲ型12例，Ⅳ型10例，Ⅴ型10例。研究组男18例，女22例；年龄60～81〔平均(68.19±2.97)〕岁；体重45～79〔平均(60.25±3.31)〕kg；术前平均髋部骨密度(0.61±0.04)g/cm2；术前平均L2～4椎体骨密度(0.66±0.04)g/cm2；骨折Evans分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型12例，Ⅳ型9例，Ⅴ型10例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究的开展获得伦理委员会同意。本研究的实施获得医院医学伦理委员会的批准同意。

纳入标准：①全部患者术前接受X线计算机断层扫描(CT)、X线等影像学检查确诊为股骨转子间骨折；②年龄≥60岁，但<85岁；③均伴不同程度的骨质疏松，T值<-2.5；④患者及其家属对研究知情，并自愿签署知情同意书。排除标准：①双侧发生股骨转子间骨折者；②术后证实为股骨转子间病理性骨折者；③合并多发骨髓瘤、转移性骨肿瘤、皮质醇增多症、甲状旁腺功能亢进等对钙代谢或骨代谢有影响者；④合并危及生命的严重脏器创伤或其他疾病者；⑤6个月内接受过抗骨质疏松药物治疗者；⑥合并心、肝、肾等其他脏器严重衰竭者；⑦伴心理障碍、精神疾患等可能影响研究顺利进行者。脱落或剔除标准：治疗或随访期间出现危及生命的严重不良反应或并发症的患者、治疗期间因个人原因主动提出退出研究的患者、失访患者。

1.2方法 全部患者接受后外侧入路下人工全髋关节置换术治疗，手术均由同组操作团队配合完成。术后全部患者接受常规治疗，研究组在此基础上联合给予阿仑膦酸钠片治疗。术前准备：做好术前常规检查，患肢牵引减轻疼痛，根据患者情况选择麻醉方式，置入股骨假体为生物型远端稳定型假体，髋臼假体为生物型臼杯，内衬为高交联聚乙烯内衬，头为第四代陶瓷头，患者术中取健侧卧位，固定架固定，按照术前标记逐层将皮肤、皮下切开，切开阔筋膜张肌，按照臀大肌纤维走行将其钝性分开，髋关节轻度内旋，将转子间窝短外旋肌群及部分股方肌切开，使用髋臼拉钩辅助术区暴露，将关节囊打开，以确保股骨头显露，并显露股骨颈及髋臼；截骨后将股骨头取出并修整股骨颈残端；磨锉髋臼并置入相应髋臼假体，安装内衬，股骨侧用髓腔锉逐渐磨锉，并将生物型股骨柄假体置入，之后安装股骨头假体，髋关节复位后在各个方向检查髋关节的活动度，观察是否存在假体脱位、松动、撞击等情况，确认无误后关节腔冲洗，放置1根引流管，重建关节囊及外旋肌群，皮下组织与皮肤逐层缝合。

术后患肢制动，常规抗生素使用24 h。术后均给予碳酸钙D3(惠氏制药有限公司，国药准字H10950029，规格1.5 g碳酸钙含量/片)口服1片/次，1次/d，长期口服；研究组联合给予阿仑膦酸钠片(华润赛科药业有限责任公司，国药准字H20174068，规格：70 mg/片)口服70 mg/次，1次/w，早餐前30 min服用，3个月为1个疗程，半年后再用1个疗程。

1.3观察指标 ①骨密度：分别于术前、术后6个月、术后12个月，检测并比较两组髋部骨密度及L2～4椎体骨密度；②髋关节功能恢复效果：术前、术后各时点，以髋关节Harris评分对患者髋关节功能恢复进行评价，该评分系统主要观察指标有功能、疼痛、关节活动度、畸形4个方面，总分为100分，分值越高提示髋关节功能恢复效果越好。③并发症与再骨折：随访期间，记录患者骨折移位、畸形愈合、假体松动等并发症发生情况，同时记录患者再骨折发生情况。④不良反应：治疗期间记录患者药物相关不良反应发生情况。

1.4统计学方法 采用SPSS20.0软件进行t及χ2检验和方差分析。

2 结 果

2.1两组骨密度比较 术后两组骨密度均较术前明显增加，且研究组较明显高于照组，差异有统计学意义(P<0.05；P<0.001)。见表1。

表1 两组骨密度比较

2.2两组髋关节Harris评分比较 两组术后髋关节功能评分均较术前明显提高，且研究组明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.001)。见表2。

表2 两组髋关节Harris评分比较分,n=40)

2.3两组术后并发症、再骨折率比较 两组术后并发症发生率、再骨折率比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症、再骨折率比较〔n(%),n=40〕

2.4两组不良反应比较 术后药物治疗期间，全部患者无药物相关不良反应发生。

3 讨 论

股骨转子间骨折是髋部骨折的一种，在全部髋部骨折中占主要比重，多因摔伤等低能量损伤导致，与患者本身合并的不同程度骨质疏松有关，故以老年人群较多见〔7，8〕。股骨转子间骨折具有发病率高、致残率高、死亡率高、手术风险大等特点，故对于老年骨质疏松患者而言，采取合适的抗骨质疏松治疗预防脆性骨折发生极为关键。人工全髋关节置换术是治疗股骨转子间骨折的术式之一，这类置换术在临床中的应用包括外侧入路与后外侧入路，两种入路方式均有其优缺点，前者因需要暴露部分切开臀中肌，手术操作步骤相对较多，故带来的创伤相对较大，出血量较多；此外，术中臀中肌的损伤也会一定程度上增加出血量〔9，10〕，臀中肌损伤术后可能会影响臀中肌肌力，造成术后跛行，老年患者常合并其他疾病，术中出血量的增加可能会增加手术风险，故针对老年股骨转子间骨折患者多选择后外侧入路下开展人工全髋关节置换术〔11〕。但需要注意的是，因老年患者常合并不同程度的骨质疏松，为避免术后再骨折发生，术后依然需要实施抗骨质疏松药物治疗。药物治疗一直是抗骨质疏松治疗主要方式，阿仑膦酸钠属于第三代氨基双磷酸盐类骨吸收抑制剂，药物在使用后主要通过抑制患者破骨细胞活性，加速破骨细胞的凋亡，进而降低骨转换速率〔12～14〕；此外，阿仑膦酸钠在使用后还能靶向性沉积于骨骼内，紧密吸附在骨组织上的羟基磷灰石结晶的表面，抑制骨骼内钙盐的外渗，利于骨结构的维持，促骨密度增加〔15〕。目前，阿仑膦酸钠已经被推荐作为骨质疏松治疗一线用药，药物使用后尤其在改善患者骨密度方面更具价值〔16〕。本研究结果与Iwamoto等〔17〕研究结果一致。Harris评分是主要用于髋关节功能评价的评分系统，被证实可客观评价股骨转子间骨折、股骨颈骨折等患者髋关节功能〔18〕。本研究结果提示阿仑膦酸钠带来的抗骨质疏松效果对患者的髋关节功能影响好。