超声引导下腹横肌筋膜阻滞麻醉对老年腹腔镜手术患者疼痛应激及胃肠功能的影响

周军 王勇 马润星

(遵义市第一人民医院 遵义医科大学第三附属医院，贵州 遵义 563000)

腹腔镜手术具有微创、疼痛程度轻、损伤小及易恢复等特点，逐渐广泛应用于老年腹部手术治疗中，如阑尾切切除术、胆囊切除术等〔1〕。腹腔镜手术仍属于一种侵入性手术，且腹部手术切口较深，并需要建立气腹，导致患者术后出现不同程度的疼痛应激，出现切口疼痛情况。而老年患者随着年龄增加，机体耐受力及免疫力下降，若术后未能及时有效控制疼痛应激，极易增加术后并发症的风险，影响患者术后身体功能的恢复〔2,3〕。因此，有效降低老年患者术后疼痛应激，鼓励患者术后早期下床，对促进胃肠功能恢复尤为重要。硬膜外镇痛及自控静脉镇痛是目前临床中应用于腹腔镜术后镇痛常用方案，但因老年患者脊柱易出现进行性病变，使硬膜外腔变窄，不适用硬膜外镇痛，而自控静脉镇痛主要使用阿片类镇痛药物，但系统性使用阿片类药物镇痛，易增加嗜睡、恶心呕吐及呼吸抑制等多种副作用，而嗜睡及胃肠道症状会导延迟患者术后肠胃功能恢复〔4,5〕。腹横肌平面阻滞麻醉是麻醉领域一项新的阻滞技术，但目前临床中针对超声引导下腹横肌筋膜阻滞麻醉对老年腹腔镜手术患者疼痛应激及胃肠功能相关研究较少〔6〕。本研究旨在分析超声引导下腹横肌筋膜阻滞麻醉对老年腹腔镜手术患者疼痛应激及胃肠功能的影响。

1 资料与方法

1.1一般资料 2018年6月至2019年9月遵义市第一人民医院行腹腔镜手术治疗的患者96例。纳入标准：①美国麻醉医师协会(ASA)麻醉分级为Ⅰ～Ⅱ级；②入组前均无重大疾病手术史者；③无精神疾病，具有认知能力者；④无长期服用镇痛药物史者；⑤患者或其监护人均签署知情同意书。排除标准：①合并严重脏器功能障碍者；②合并凝血功能异常者；③合并脓毒血症及败血症者；④术前接受放化疗者；⑤伴有麻醉过敏史或阻滞部位感染者；⑥未完成本次研究，中途退出者。随机分为两组各48例。对照组男28例，女20例；年龄60～85岁，平均(71.03±8.46)岁；体重(BMI)19～28 kg/m2，平均(24.03±2.34)kg/m2；手术类型：胆囊切除术10例，阑尾切除术12例，疝修补术26例。观察组男26例，女22例；年龄60～86岁，平均(72.03±8.52)岁；BMI 18～28 kg/m2，平均(24.12±2.36)kg/m2；手术类型：胆囊切除术13例，阑尾切除术11例，疝修补术24例。两组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。本研究已获得医院医学伦理委员会审核批准。

1.2方法 患者入室后常规监测各项生命体征(血压、心电图、血氧饱和度等)，及时开通静脉通道；对照组给予等渗生理盐水，每侧0.5 ml/kg，观察组给予0.375%罗哌卡因实施腹横肌平面阻滞麻醉，具体步骤如下：采用德国西门子公司生产的HY2000便携式彩色多普勒超声诊断仪进行引导，将探头频率为12 MHz的高频线阵探头置于髂嵴与肋缘下中线位置，在腋中线作轴位扫描，找到腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌，明确穿刺点后，采用1%利多卡因进行皮下局部浸润麻醉，使用10 cm 21G神经阻滞针在超声平面技术引导下于探头内侧进针，直至到达腹横肌平面筋膜层，待回抽确诊无血、无气后，将准备好的0.375%罗哌0.5 ml/kg及等渗生理盐水0.5 ml/kg注入，超声显影可见溶液在平面内扩散，每注入5 ml溶液则需进行负压回抽避免血管内注药，以上述同种方法完成另一侧阻滞麻醉。上述操作由遵义市第一人民医院麻醉科具有3年以上超声引导神经阻滞麻醉操作经验麻醉师完成。完成超声引导下腹横肌筋膜阻滞麻醉30 min后进行麻醉诱导，静脉依次注射丙泊酚(西安力邦制药有限公司，国药准字H20163040，规格：10 ml∶0.2 g)2 mg/kg+瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030199，规格：2 mg)2 μg/kg+苯磺酸顺阿曲库铵(海南皇隆制药股份有限公司，国药准字H20183355，规格：20 mg)0.2 mg/kg，麻醉诱导后进行气管插管，连接麻醉机进行机械通气，呼吸频率10～18次/min，呼吸比1∶2，潮气量8～10 ml/kg，呼气末二氧化碳维持35～45 mmHg，麻醉维持采用静脉泵入丙泊酚+瑞芬太尼，具体用量根据患者术中脑电双频谱指数调节用药速度及剂量，使脑电双频谱指数维持在40～60，术中根据患者具体情况给予苯磺酸顺阿曲库铵进行肌松。手术完成缝皮前停用瑞芬太尼和丙泊酚，同时静脉输注4 mg昂丹司琼(海南倍特药业有限公司，国药准字H20093171，规格：2 ml∶4 mg)。术后镇痛则采用自控静脉镇痛，药物成分为舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 ml∶50 μg)1 μg/ml+昂丹司琼0.2 mg/ml，锁定时间15 min，单次剂量为3～4 ml。

1.3评价指标 (1)血流动力学指标。记录患者麻醉前(T0)、气管插管后5 min(T1)、切皮时(T2)、建立气腹后5 min(T3)、手术结束时(T4)的心率、平均动脉压。(2)疼痛应激指标。抽取患者T0、T3、T4、术后24 h(T5)、术后48 h(T6)各时间点动脉血3 ml，采用HF-240全自动生化分析仪，应用酶联免疫吸附法检测前列腺素(PG)E2及P物质(SP)水平。(3)镇痛及镇静药物用量。记录两组舒芬太尼、丙泊酚及瑞芬太尼用量。(4)胃肠功能恢复。采用胃肠道自评量表(GSRS)评价患者术后48 h内肠胃功能恢复情况，分别从反流、腹泻、腹痛、便秘、消化不良等指标进行评价，无症状为0分，轻微症状为1分，中度症状为2分，严重症状为3分，胃肠功能为各项指标评价之和。

1.4统计学方法 采用SPSS24.0软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1两组血流动学指标比较 两组T0、T1、T4时间点心率及平均动脉压差异无统计学意义(P>0.05)；对照组T2、T3、T4心率及平均动脉压明显高于观察组(P<0.01，P<0.001)。见表1。

表1 两组不同时间点血流动力学对比

2.2两组疼痛应激指标比较 两组T0时间点PGE2、SP水平差异无统计学意义(P>0.05)；对照组T3、T4、T5、T6时间点PGE2、SP水平明显高于观察组(均P<0.001)。见表2。

表2 两组不同时间点疼痛应激指标对比

2.3镇痛药物用量 对照组舒芬太尼、丙泊酚、瑞芬太尼用量均明显高于观察组(均P<0.001)。见表3。

表3 两组镇痛及镇静药物用量对比

2.4胃肠功能恢复 对照组术后GSRS评分〔(3.64±1.21)分〕明显高于观察组〔(2.34±1.03)分，t=5.668，P=0.000〕。

3 讨 论

腹腔镜手术是治疗老年腹部类疾病常用的一种手段，但老年患者体质较弱，术后仍会出现不同程度的疼痛。麻醉是减轻疼痛的最有效的方法，但目前临床中麻醉方法多样，而不同麻醉方法对不同群体具有一定差异性，故而选择合理镇痛方案，以减轻患者疼痛应激，缓解疼痛程度尤为关键〔7，8〕。

腹横肌筋膜阻滞麻醉于2001年首次应用于临床手术中，其主要指在腹横肌进筋膜内注射麻醉药物〔9，10〕。但传统的腹横肌筋膜阻滞麻醉穿刺主要根据术者经验及手感进行，不仅创伤较大(刺破腹膜、损伤脏器等)，且成功率较低等，一定程度上限制了其使用。随着超声技术不断进步与完善，将超声作为腹横肌阻滞麻醉引导工具，实现了在可视化条件下观察腹横肌部位个神经、组织及血管等结构，挑选适应针头，以更加安全准确的定位穿刺部位及阻滞平面，且能够观察麻醉药物的扩散，使腹横肌阻滞麻醉操作更加简单、安全、有效〔11，12〕。本研究结果表明老年腹腔镜手术患者行超声引导下腹横肌阻滞麻醉可维持患者术中血流动力学稳定，降低疼痛应激，利于术后胃肠功能恢复。应激反应是机体受到内外环境因素、心理及社会刺激下出现的一种全身性非特异性适应反应，适度应激反应利于帮助患者提高机体抵御突发事件能力，且能够使机体处于紧急状态，而过度的应激会增加机体不适，影响机体代偿反应，增加诱发疾病风险〔13，14〕。手术会对患者机体造成不用程度的刺激及损伤，增加疼痛应激，而PGE2是一种在环氧合酶和脂氧合酶共同作用下由花生四烯酸产生的一种致痛炎性介质，在手术过程中，应激和创伤均会增加PGE2水平，而PGE2增加可直接增强感受器的兴奋性，降低神经兴奋阀值，增加机体对疼痛刺激的敏感性，因此PGE2水平与疼痛呈正相关〔15，16〕。SP是一种广泛分布于神经纤维内的神经肽，当手术创伤刺激神经系统后，中枢端及外周端末梢均会释放SP，而SP物质能够间接性的促进谷氨酸的释放，并参与疼痛传递，因此SP是痛觉传递的重要物质，故SP与疼痛呈正相关〔17，18〕。本研究结果表明超声引导下腹横肌筋膜阻滞麻醉通过减低患者疼痛应激，减少应激反应对患者血压、心率的影响，有效维持患者术中血流动力学的稳定，降低手术风险，并且利于降低患者术后疼痛程度，减少镇痛及镇静药物的使用，利于减少患者嗜睡及胃肠道不适，促进患者术后尽快下床活动，利于胃肠道功能的恢复。但本研究仍具有一定局限性，如纳入研究样本量较少，结果数据可能存在一定误差，日后需增加研究样本量，进行进一步验证，以减少研究结果误差。