谷氨酰基转移酶对胆总管结石的预测价值

刘尧 王玲 敖宇 兰天罡 彭慈军 赵礼金

(遵义医科大学附属医院 1肝胆胰外科，贵州 遵义 563000；2消化内科)

胆囊结石是临床常见肝脏疾病，我国胆囊结石患病率约为6.6%，腹腔镜下胆囊切除手术(LC)的临床开展虽是有效治疗手段，但据统计，所有LC患者中，合并胆总管结石(CBDS)比重最高可达15%〔1，2〕。对于此类患者，术前若未能检出CBDS，术后极可能因CBDS而引发一系列并发症，增加二次手术风险，加重经济负担。因此，如何在LC术前提升CBDS检出率，并制定适宜的手术方案是LC治疗胆囊结石患者的关键〔3，4〕。近年来，陆续有研究指出〔5，6〕，部分手术中确诊CBDS患者术前谷氨酰基转移酶(γ-GGT)水平异常，基于γ-GGT预测胆总管结石的临床报道亦不鲜见，但受采集对象、样本量等多因素影响，研究结论略有差异。本研究着重探讨γ-GGT对CBDS的预测价值，旨在进一步补充及完善γ-GGT对CBDS的预测价值，为CBDS的临床诊治提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 研究对象为2016年1月至2018年10月在遵义医科大学附属医院接受胆道镜联合腹腔镜胆总管探查术(LCBDE)的179例胆囊结石患者，均经LCBDE明确是否合并胆总管结石，且无肝脏占位性或明显肝功能损伤疾病，有术前γ-GGT等肝胆功能指标检测记录；排除急性结石行胆囊炎、急性胆管炎等其他内外科疾病所致的γ-GGT异常、影像学显示肝外胆管直径≥8 mm的胆囊结石患者或合并梗阻性黄疸患者。包括98例男性及81例女性，年龄22～79岁，平均(51.71±11.26)岁，经LCBDE确诊CBDS 78例(43.58%)；按是否合并胆总管结石分CDBS组(n=78)和对照组(n=101)。

1.2方法 以查阅临床病历及手术记录获得以下指标：性别、年龄、总胆红素(TB)、碱性磷酸酶(ALP)、结合胆红素(CB)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天门冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-GGT、合并糖尿病、高血压等情况。

1.3统计学分析 采用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验，绘制受试者工作特征(ROC)曲线，并行逐步多元回归分析及共线性诊断，方差膨胀因子(VIF)<2，提示不存在多重共线性。

2 结 果

2.1两组一般资料及实验室指标比较 两组性别、年龄、糖尿病及高血压占比比较差异无统计学意义(P>0.05)；但CBDS组TB、ALP、CB、ALT、AST、γ-GGT水平均显著高于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组一般资料及实验室指标比较

2.2γ-GGT对CBDS的预测价值分析 以γ-GGT为检验变量，合并CBDS为状态变量(状态变量值=1)绘制ROC曲线，结果显示ROC曲线下面积值为0.789(95%CI：0.722～0.856)，约登指数0.494，截断值为79.400 U/L，对应敏感度及特异度分别为69.20%、80.20%，准确率75.42%、阳性预测值72.97%、阴性预测值77.14%，见表2、图1。

表2 γ-GGT对CBDS的预测价值(n)

2.3多元逐步回归分析 多元逐步回归分析显示，R2为0.927，拟合效果优，Anova检验F=324.948，P<0.001，其中γ-GGT、TB、ALP、CB、ALT、AST对应P<0.05，共线性诊断显示γ-GGT、TB、ALP、CB、ALT、AST对应VIF均<2，见表3。

图1 γ-GGT对CBDS的预测价值分析

表3 多元逐步回归分析结果

3 讨 论

随着腹腔镜技术在肝胆外科领域的普及，LC已成为胆囊结石的最佳术式，但CBDS比重较高〔7〕。一般情况下，若CBDS引起阻塞性黄疸或胆管扩张，此时CBDS诊断较容易，但若未合并胆总管梗阻症状时，极易漏诊。此类无症状CBDS未能在LC术前检出，则可能影响手术方案制定，不仅增加中转开腹及术后急性胆管炎等并发症风险，亦导致残余结石，增加复发风险〔8，9〕。因此，LC术前开展CBDS排除十分必要。而当前探查胆总管结石的金标准为胆总管探查术，作为相对有创检查，其不适用于术前筛查；腹部B超、CT、磁共振胆胰管成像(MRCP)等影像学手段虽可发挥一定排查效能，但腹部B超时易受腹壁脂肪及胃肠道气体干扰、CT对低密度或微小结石诊断效能不佳，MRCP虽具高特异度及敏感度，但不适用于体内有金属异物患者〔10～12〕。因此，探究预测价值高且符合现代医学常规筛查优选标准的检查方法十分必要。

近年来，有研究指出，部分经胆总管探查术明确合并CBDS的患者存在术前肝胆功能指标异常现象〔13〕，γ-GGT主要经胆管排泄，正常情况下，γ-GGT由肝脏分泌，是反映肝功能的敏感指标，在肝功能受损时γ-GGT可明显上升，胆总管结石阻塞胆管可直接影响γ-GGT排泄，使其逆流入血，造成血清γ-GGT浓度上升〔14〕。本研究预测价值结果与宁小晶等〔15〕的报道存在一定差异，虽其所报道曲线下面积值为0.729，与本研究相近，但截断值为93.5 U/L，明显高于本研究，分析造成差异的原因与样本量数量、个体病情严重程度等密切相关，且其报道所纳入患者并未排除胆总管直径≥8 mm患者、合并梗阻性黄疸症状患者。

基于当前研究γ-GGT对CBDS预测价值类报道中逐步多元回归分析少见，本研究将所采集实验室指标均纳入变量，进一步开展逐步多元回归分析，并行共线性诊断，结果显示，γ-GGT、ALT、AST、TB、CB、ALP等指标虽与CBDS显著相关，但回归模型中变量间无精确相关或高度相关关系存在，提示模型估计准确度高，进一步验证γ-GGT或可对CBDS发挥优势预测价值。但本研究也存在一定局限性，如采集样本量时未设置正常健康组，未进一步分析胆总管结石类型，如是否存在泥沙样结石及其对泥沙样结石的预测价值，未进一步分析其他肝胆功能指标对CBDS的预测价值及γ-GGT联合CBDS是否可进一步提升预测效能等。因此，笔者认为γ-GGT对CBDS的预测价值仍有待采集更大样本量后设计更严谨的研究思路，展开多中心研究，持续补充及完善。

综上所述，γ-GGT可对CBDS发挥优势预测价值，临床应重视术前肝胆功能指标检测，对超过特定阈值患者予以高度重视，或可进一步行MRCP确诊是否合并CBDS，甚至可将γ-GGT水平作为是否开展MRCP的考量指标。