心房颤动患者臂-踝脉搏波传导速度与HATCH评分的相关性

孟繁芝 张树龙 郭薇

(1大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连 116011；2大连大学附属中山医院)

心房颤动(房颤)是临床上最为常见的心律失常之一〔1〕。对于心血管疾病患者，房颤与日益增加的发病率和死亡率有很密切的关系，已经成为巨大的公共卫生负担〔2〕。相对于持续性房颤，无论是应用药物还是接受导管消融治疗，阵发性房颤的治疗效果都相对好。因此，如何辨别哪些阵发性房颤患者容易进展为持续性房颤，对于指导临床治疗时机的选择，判断预后等方面都具有重要的意义。2010年De Vos等〔3〕首先报道了HATCH评分系统用于预测阵发性房颤向持续性房颤的进展，该评分系统共包括5项危险因素〔年龄、高血压、慢性性肺疾病(COPD)、心力衰竭、脑卒中或短暂性缺血发作(TIA)〕，研究发现阵发性房颤进展为持续性房颤患者的HATCH评分要明显高于没有进展的患者，表明HATCH评分的得分越高，房颤越易维持，提示心肌病变的程度可能就越重。脉搏波传导速度(PWV)是评估血管弹性的有效指标，能很好地反映动脉硬化的程度。僵硬度越高，顺应性越差，传导速度越快。在有心血管危险因素和动脉粥样硬化的高危人群中，PWV 较高的患者，其心脑血管事件的发生率增加。臂-踝PWV(baPWV)，因无创、经济、简单易操作，在临床上得到了广泛应用。HATCH评分系统的各个危险因素也与baPWV反映的动脉硬化程度相关，所以本研究拟通过分析比较不同类型房颤患者左房功能相关指标(左房内径、左室内径)、baPWV及HATCH评分，分析其关联性，以期揭示baPWV与房颤进展的关系。

1 资料与方法

1.1研究对象 2014～2016年在大连医科大学附属第一医院住院的行baPWV检查的143例房颤患者，其中阵发性房颤70例，持续性房颤73例。入选条件：阵发性或持续性房颤患者，年龄40岁以上，性别不限。房颤发作时的心电图符合房颤诊断特点：窦性P波消失，代之以大小不等、形状各异的颤动波(f 波)，通常以V1导联最明显，心房颤动波可较粗大，亦可较细小，f波的频率为350～600次/min，RR间距绝对不齐，QRS波时限多在正常范围内。排除条件：存在以下情况之一者予以排除：心脏瓣膜病，急性心肌梗死，急性心肌炎，未经治愈的甲状腺功能亢进，急性心包炎，心胸外科术后、肺栓塞、感染、电解质紊乱等可逆性原因引起的房颤。

按照2014年美国心律学会(HRS)房颤指南，将患者分为阵发性房颤组、持续性房颤组。 阵发性房颤：指房颤的持续时间≤7 d(常>48 h)，能自行终止。持续性房颤：指房颤的持续时间大于7 d，一般不能自行终止，常需药物或者电转恢复窦律。随机选取同期入住大连医科大学附属第一医院行baPWV检查的70例非房颤患者设为对照组。排除标准同上。

1.2研究方法

1.2.1患者的临床资料 收集患者年龄、性别、基础疾病、抗心律失常药物使用情况及吸烟、饮酒，及超声测量的左房内径、左室内径等临床资料。

1.2.2HATCH评分 对符合入选条件的患者，根据年龄(>75岁)、高血压、COPD、心力衰竭、脑卒中或TIA五项指标进行评分，其中脑卒中或TIA计2分，心力衰竭计2 分，年龄(>75岁)、高血压、COPD各计1分，最高分为7分。

1.2.3baPWV值测定 应用北京福田VS-1000型动脉硬化自动检测仪，对baPWV进行检测。阵发性房颤组和对照组均在窦性心律状态下测定baPWV值。持续性房颤组在房颤状态下测定baPWV值,所有患者在平均心室率60～100次/min的前提下测定baPWV值。患者取去枕仰卧位，双臂置于身体左右两侧，手心朝上，静息15 min，将血压袖带分别缚于上臂及下肢踝部，上臂袖带气囊标志对准肱动脉，袖带下缘与肘窝横纹相距2～3 cm，下肢袖带气囊标志位于下肢内侧，袖带下缘与内踝相距1～2 cm，在被检者胸骨左缘第四肋间，放置心音采集装置，在左右腕部，放置心电采集装置，对于每位被检测者，均重复测量2次，每次监测采集的波形，时长均为5 s，取2次测量的平均值为最终结果。

1.3统计学方法 采用SPSS13.0软件进行t检验、方差分析、SNK检验、χ2检验、Spearman相关分析。

2 结 果

2.13组临床资料比较 持续性房颤组年龄明显高于阵发性房颤组和对照组(P<0.05)，阵发性房颤组和对照组年龄无明显差异。房颤组在症状(心悸、气短、胸闷、胸痛、头晕)及高血压、脑卒中/TIA方面与对照组比较差异显著(P<0.05，P<0.001)。持续性房颤组与阵发性房颤组在性别、症状(心悸、气短、胸闷)及高血压方面差异显著(P<0.05)，见表1。

表1 持续性房颤组、阵发性房颤及对照组临床资料〔n(%)〕

2.23组baPWV值对比 持续性房颤组、阵发性房颤组和对照组的baPWV值分别为(7.90±3.18)m/s、(8.02±3.30)m/s、(6.58±1.29)m/s。3组baPWV值差异有统计学意义(P<0.05)。SNK法分析持续性房颤组、阵发性房颤组的baPWV值均明显高于对照组(P<0.05)，而持续性房颤组和阵发性房颤组的baPWV值无明显差异(P>0.05)。

2.33组HATCH评分对比 持续性房颤组HATCH评分0分1例(1.37%)，1分19例(26.03%)，≥2分53例(72.60%)；阵发性房颤组HATCH评分0分15例(21.43%)，1分28例(40.00%)，≥2分27例(38.57%)；对照组HATCH评分0分3例(4.29%)，HATCH评分1分58例(82.86%)，≥2分9例(12.86%)。3组HATCH评分差异显著(P<0.001)，两两比较差异均有统计学意义(均P<0.001)，持续性房颤组HATCH评分≥2分的比例最高。

2.43组左房内径、左室内径比较 3组左房内径、左室内径均差异显著(P<0.001)，持续性房颤组左房内径、左室内径值均最高。持续房颤组的左房内径、左室内径明显高于阵发性房颤组和对照组(均P<0.05)，阵发性房颤组和对照组左室内径、左室内径无明显差异(P>0.05)。见表2。

表2 持续性房颤、阵发性房颤及对照组左房内径和左室内径对比

2.5HATCH评分与baPWV的相关分析 根据HATCH评分0分、1分和≥2分，将所有房颤患者分为3组分别为16、47、80例，各组baPWV值分别为(6.16±2.36)m/s、(7.87±2.94)m/s、(8.37±3.43)m/s，各组baPWV值有显著差异(P<0.05)。HATCH评分计算的分值越高，baPWV值也就越高,两者之间呈显著正相关(r=0.178，P=0.025)。

3 讨 论

本研究结果提示baPWV可能与阵发性房颤向持续性房颤的进展有关，有可能在一定程度上反映房颤发展的基质进展程度。

Tischer等〔4〕研究显示房颤发生的风险在年龄>75岁的患者中显著增加(OR=2.06,95%CI:2.00～2.18)。本研究结果提示年龄越大房颤患者越容易发展为持续性房颤。这不仅与年龄增大导致的心房肌退行性变、心房肌纤维化、心肌内淀粉样变及心肌慢性缺氧等相关联外，还可能和老年人并发其他的危险因素和心血管疾病有关。

心房颤动的首要危险因素是高血压，Huxley等〔5〕进行队列研究发现血压升高是房颤发生的最主要危险因素。De Vos等〔3〕提出并发高血压的阵发性房颤患者，向持续性房颤发展的OR为1.52，95%CI1.05～2.20。

房颤和心力衰竭具有相同的危险因素，且存在复杂的内在关系，导致二者常常同时存在，心功能的恶化，加快了房颤的发生，房颤的不断发作，又加重心衰的进展。Framingham研究〔6〕提示心衰是房颤发生的最强有力的预测因子。大多数房颤患者存在器质性心脏病，开始时多呈阵发性发作，患者大多表现为心悸的症状。房颤发作容易导致心房肌缺血和缺氧，这就加重了心房结构重构，所以每次发作，都不同程度地引起心房肌损伤，房颤持续的时间越长，心房肌损伤的程度就越重〔7〕。在心房肌慢性及不断损伤的过程中，机体的代偿储备能力下降，损伤逐渐累积的结果，就是从可逆性的生理改变转变为不可逆性的病理改变，从而引发失代偿，最终房颤表现为持续性形式，此时患者就会出现胸闷、气短症状，这与本研究患者的数据也是一致的。

除了年龄、高血压和心衰外，伴有COPD和脑卒中或TIA病史的阵发性房颤患者，其房颤发展的危险也是显著增大的。Tischer等〔4〕研究发现房颤发生的风险在COPD和既往脑卒中患者中显著增加分别为OR=1.37，95%CI:1.30～1.43和OR=2.12，95%CI2.00～2.24。Durheim等〔8〕研究表明COPD与房颤患者增加的死亡风险是独立关联的(HR=1.60，95%CI1.36～1.88)。房颤是脑卒中的单独危险因子，Nadeem等〔9〕研究结果表明房颤并发COPD是缺血性脑血管意外(ICVA)发生危险的很强的预测因素(OR=2.82，95%CI1.57～5.16,P=0.001)。Framingham临床研究明确指出在脑卒中的众多发病因素中，房颤是其独立的危险因素之一。

HATCH评分可以判断阵发性房颤进展为持续性房颤的风险。进展为持续性房颤患者的HATCH评分要显著高于未进展的患者，同时伴随着患者住院比例的增加和更多主要的不利心血管事件。提示HATCH评分得分越高，演变为持续性房颤的可能性就越大，房颤的维持机制所起的作用越大，心肌病变可能越重。

PWV指脉搏波在动脉内的传导速度。由于动脉弹性降低，PWV就会增快，这与动脉壁的生物学特性、血管的几何特性及血液密度等有关系。PWV可以很好地体现大动脉的血管僵硬度，PWV加快，说明动脉的僵硬度增加，弹性变差。baPWV是临床上最为常用的检测方法。2011年美国心脏病学院基金会的老年高血压专家达成共识，提出动脉僵硬度的增加不仅与动脉硬化、冠心病、心力衰竭的发生、发展，而且与心血管疾病的病死率增加有密切关系〔10〕，并且和房颤的发生可能有一定的关系。

动脉血管弹性功能减退、僵硬度增加，从而脉搏波传导速度增快，引起心室舒张期缩短，导致供血不足，进一步引发心血管事件的发生。动脉僵硬度增加能敏感地预测心血管事件的发生〔11〕。有学者研究〔12〕发现伴有动脉硬化的患者其心律失常的发病率也是显著增加的。脉压值增加是反映动脉硬化的指标，动脉硬化导致动脉顺应性下降，收缩压升高，左心室负荷加重和心肌耗氧量增加，长期脉压增加会导致左心室肥厚和心肌纤维化，另外冠状动脉阻力血管的结构亦会发生改变，冠状动脉血流储备降低，导致心肌缺血，在心脏功能和结构改变的基础上，往往发生心肌代谢障碍及心肌细胞膜电位异常，临床上出现各种心律失常。

baPWV与HATCH评分各因素之间密切相关，年龄是动脉硬化的重要影响因素，伴随着年龄的增长，动脉壁的结构及功能不断发生变化，动脉系统弹性功能减退，动脉壁僵硬度增高〔13〕。Chen等〔14〕研究显示，baPWV是独立的心血管事件的预测因素(HR=1.152，95%CI1.054～1.259,P=0.002)。心房颤动患者baPWV增快和心血管事件的增加是相关的，baPWV增快预示着不利的心血管事件。Oda等〔15〕研究发现与正常肺功能相比较，baPWV(>1 400 cm/s)和中至重度肺功能存在显著相关性(OR=2.76，95%CI1.37～5.55,P=0.004)。Saji等〔16〕对bPWV与缺血性脑卒中进行比较发现，大动脉硬化组和小动脉疾病组的baPWV较对照组显著升高。

baPWV是体现动脉硬化程度的一项标准，与患者年龄、高血压、心血管病、COPD和脑卒中等密切相关，HATCH评分是用来评估房颤进展的评分系统，HATCH评分越高，患者越容易从阵发性房颤进展为持续性房颤，而心房颤动和动脉硬度增加之间又有一些共同的危险因素，两种疾病经常同时存在。随着年龄不断增加，高血压、心血管疾病、COPD和脑卒中等合并疾病增多，动脉硬度也增加，房颤就更容易发生。本研究结果提示baPWV可能在一定程度上能够反映房颤基质的进展情况。