丹参多酚酸联合氯吡格雷对急性冠脉综合征患者血清TLR4、TNF-α表达的影响

刘晓丽 段立楠 张立新 李茜 耿艳华 焦丽璇

(1河北医科大学第一医院心内科，河北 石家庄 050000；2石家庄医学高等专科学校；3石家庄市正定县人民医院)

急性冠脉综合征(ACS)主要是由于冠状动脉内粥样斑块破裂，诱发血小板聚集、黏附在受损表层，造成受损血管发生不同程度的堵塞，诱发患者出现胸闷、胸痛、心功能下降等现象，严重者甚至导致死亡〔1〕。研究证实，炎症因子在ACS的发生、发展过程中具有重要作用〔2〕。其中肿瘤坏死因子(TNF)-α是重要的促炎因子，由单核-巨噬细胞分泌的具有多种生物学活性炎症因子，在ACS炎性损伤过程中，起着损伤血管内皮及心肌细胞、促进动脉粥样硬化斑块破裂的重要作用〔3,4〕。近年来，随着科学家及诸多学者的不断深入研究，克隆出来的跨膜信号转导受体家族-Toll样受体(TLRs)逐渐走进医学领域研究视野，其在天然免疫识别病原菌微生物过程中具有重要作用，是先天免疫与特异性免疫的纽带。血清TLR4是TLRs家族成员之一，主要分布在心肌、外周血白细胞、淋巴组织等，其可诱导机体内诸多炎性因子的表达，进而发挥免疫功能〔5,6〕。炎症贯穿于心血管疾病不同阶段，从泡沫细胞到易损斑块破裂和血栓的形成均有炎症细胞的参与，鉴于此，对于炎症因子的干预进而控制炎症反应是目前治疗ACS的主要策略之一〔7〕。在冠心病的临床治疗中，祖国医学发挥着重要的作用，中药丹参因其抗炎、抗动脉粥样硬化作用被广泛应用，并取得了很好的临床效果〔8〕。关于丹参多酚酸盐如何发挥抗炎作用目前临床还只停留在对临床疗效的研究。本研究探讨丹参多酚酸盐对炎症因子TLR4及TNF-α的影响，分析丹参多酚酸盐在ACS治疗中的作用机制。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取河北医科大学第一医院2016年6月至2018年12月收治的300例ACS患者，采用随机数表法分为常规组与丹参多酚酸组。常规组140例，男80例，女60例；年龄48～75〔平均(61.52±7.52)〕岁；并发症：糖尿病23例，高血压35例，其他45例。丹参多酚酸组160例，男85例，女75例；年龄50～80〔平均(62.56±8.42)〕岁；并发症：糖尿病28例，高血压40例，其他55例。另选取同时期在河北医科大学第一医院体检排除ACS，但仍伴有胸痛等症状的50例志愿者作为对照组，男27例，女23例；年龄45～80〔平均(62.52±7.68)〕岁，并发症：糖尿病9例，高血压13例，其他17例。3组一般资料比较，均衡性良好(P>0.05)，研究具有可比性。所有入选者签署知情同意书，本研究经医学伦理委员会批准。

1.2诊断标准 西医诊断符合《中国经皮冠状动脉介入治疗指南(2016)》〔9〕中相关标准：①入院48 h内心绞痛发作次数≥2次，时间≥30 min，硝酸甘油含服后症状不能缓解；②心电图示2个及以上ST段弓背抬高；③心肌酶学改变。中医诊断符合《中药新药临床研究指导原则》〔10〕心血瘀阻证，主症：胸闷、心悸；次症：痛有定处；舌质苔脉：舌暗淡、脉结代。

1.3入选标准 纳入标准：①符合上述诊断标准者；②经心电图及心肌酶检查诊断，冠状动脉造影术确诊。排除标准：①行急诊经皮冠状动脉介入术者；②近1个月内发生急性心肌梗死者；③心功能Ⅲ～Ⅳ级者；④近期服用他汀类药物者；⑤入组1个月内伴急性感染及正在服用抗炎药者；⑥C反应蛋白(CRP)>10 mg/L者；⑦严重肝功能不全、慢性肾功能不全者。

1.4方法

1.4.1治疗方法 常规组给予常规治疗联合低分子肝素钙，即：阿司匹林片(陕西新丰禾制药有限公司，国药准字H61020146，规格：0.3 g)300 mg/d，服用1个月后改为100 mg/d，终身服用；低分子肝素钙注射液(深圳赛保尔生物药业有限公司，国药准字H20060191)5 000 U皮下注射，2次/d，连续注射5 d；硫酸氢氯吡格雷(湖南迪诺制药股份有限公司，国药准字H20143424)75 mg/次，口服9个月后停药；长期服用他汀类药物，治疗期间定期检测肝功能、血小板等情况，出现异常时，立即停药并继续观察，症状若不能缓解，及时就医。丹参多酚酸组在常规组基础上联合注射用丹参多酚酸盐(上海绿谷制药有限公司，国药准字Z20050247)治疗：400 mg/次静脉滴注，1次/d。两组均持续治疗7 d。

1.4.2检测方法 主要仪器、试剂：美国eBioscience公司提供的PE标记的鼠抗人TLR4单抗，美国Beckman提供的全自动分析仪，武汉博士的生物工程有限公司提供的试剂盒，一次性真空管均由江西精致科技有限公司提供。标本采集：于入院次日清晨与治疗结束后次日清晨空腹状态下抽取5 ml静脉血，其中3 ml置入抗凝管，另外2 ml常规分离血清，并于低温环境中保存待检，采用酶联免疫吸附试验测定TNF-α水平。20 μl PE标记的鼠抗人TLR4单抗加入抗凝全血100 μl，室温下孵育0.5 h，之后加入1 L红细胞裂解液混匀，在室温下闭关裂解10 min，速度1 500 r/min离心5 min，弃上清液，并上机检测。

1.5疗效评价标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》中ACS中医症状分级量化标准评价其治疗效果。主要与次要症状计分均一致，无症状：0分，轻度症状：3分，中度症状：6分，重度症状：9分。对比治疗前、治疗1 w后，证候总积分变化情况来判定临床疗效。①临床治愈：治疗后，临床症状与体征消失或基本消失，相较于治疗前，证候总积分减少>94%；②显效：治疗后，临床症状明显改善，证候总积分减少>69%；③有效：治疗后，临床症状、体征好转，证候总积分减少>29%；④无效：治疗后，临床症状与体征均未好转甚至加重，证候总积分减少≤29%。治疗总有效率=临床治愈率+显效率+有效率。

1.6评价指标 ①血清TLR4、TNF-α水平：对比治疗前、治疗1 w后，血清TLR4、TNF-α水平。②心功能：分别于治疗前、治疗后2个月，患者门诊复查时，利用超声心动图检测左心室收缩末期内径、左心室舒张末期内径与左心室射血分数。

1.7统计学方法 采用SPSS23.0软件进行t检验、单因素方差分析、χ2检验、秩和检验。

2 结 果

2.1各组临床疗效比较 丹参多酚酸组治疗总有效率较常规组明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较〔n(%)〕

2.2各组血清TLR4、TNF-α水平比较 治疗前，常规组与丹参多酚酸组血清TLR4、TNF-α水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但两组均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；治疗后，丹参多酚酸组血清TLR4、TNF-α水平明显低于本组治疗前，但仍明显高于对照组，且丹参多酚酸组明显低于常规组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表2。

表2 各组血清TLR4、TNF-α水平

2.3各组心功能比较 治疗前，常规组与丹参多酚酸组左心室收缩末期内径、左心室舒张末期内径与左心室射血分数比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，但两组左心室收缩末期内径、左心室舒张末期内径均明显高于对照组，左心室射血分数均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后，丹参多酚酸组左心室收缩末期内径、左心室舒张末期内径均明显低于常规组，左心室射血分数明显高于常规组，差异均有统计学意义(均P<0.05)，丹参多酚酸组心功能指标与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05)，常规组与对照组心功能指标比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组左心室收缩末期内径、左心室舒张末期内径与左心室射血分数比较

3 讨 论

ACS是心血管疾病之一，为导致患者死亡的主要诱因之一，特别是伴不良生活习惯与高血压、高脂血症及冠心病等人群，该类患者罹患ACS的风险较高，患者临床主要以胸部不适为主要表现，若不及时干预，可诱发机体出现心律失常、心力衰竭等不良症状，严重影响患者生命质量〔11〕。临床治疗以药物、手术、介入及其他治疗等为主。研究表明，炎症反应与免疫反应在ACS疾病的进展过程中发挥重要作用，因此有效改善炎症因子水平对控制疾病进展具有积极作用〔12〕。

祖国医学认为ACS隶属“真心痛”、“胸痹”等范畴，辨证分型主要为心血瘀阻性，主要病机为血脉阻滞导致脉络不通，临床治疗应以祛瘀活血为主〔13〕。本研究结果表明ACS患者在常规治疗基础上联合丹参多酚酸盐与氯吡格雷有助于提高心功能，改善炎症因子，缓解临床不适症状，疗效显著。究其原因为，冠状动脉内粥样斑块的稳定性直接决定ACS是否发生，免疫反应不仅能诱发动脉粥样硬化发生，还是造成斑块不稳定的触发因素之一，TLR4是机体介导免疫反应的主要模式识别受体之一，其参与粥样硬化斑块形成的主要机制为：当病原体入侵机体或粥样硬化动脉处，造成低密度脂蛋白胆固醇损伤时，TLR通路被活化，细胞内信号传导通路被启动，核因子κB被趁机激活，诱导单核巨噬细胞聚集在内膜下；此外，在细胞因子、氧化型低密度脂蛋白胆固醇、自由基等多重作用下被激活，激活后摄取脂质，其中部分转化为巨噬细胞，并经细胞膜表面摄取大量氧化性低密度脂蛋白胆固醇，进而转化为泡沫细胞，随之崩解，形成粥样斑块成分，最终诱发斑块〔14，15〕。TNF-α是具有多种生物学活性的重要的细胞因子，主要是由单核-巨噬细胞分泌，是重要的促炎因子，在AS炎性损伤中起重要作用：损伤血管内皮及心肌细胞，促进动脉粥样硬化斑块破裂〔16〕。其也是ACS患者血清TLR4、TNF-α水平呈现高表达的原因。丹参多酚酸盐是从丹参中提取的以丹参乙酸镁为主的丹参多酚酸盐类化合物，丹参味苦，主要归于心、肝经，具有通经止痛、活血化瘀、凉血消痈、清心除烦的功效，临床多用于治疗胸痹心痛、心烦不眠等疾病〔17〕。现代药理研究显示，丹参多酚酸盐可通过抗氧化损伤、抗血小板聚集、抗血栓形成、改善循环、促进内皮细胞迁移、促进血管生成等多种途径发挥作用，能够显著降低机体血清中白细胞介素-1、白细胞介素-6、 TNF-α等炎症因子水平，继而起到抗炎、抗ACS的作用〔18〕。氯吡格雷是噻吩并吡啶衍生物，属于新型抗血小板药物，自服用该药物后，机体内二磷酸腺苷与血小板受体结合及由其介导的糖蛋白复合物活化均受到抑制，进而有效发挥抑制血小板聚集作用，临床普遍用于抗血栓治疗中，但部分患者接受氯吡格雷治疗后，受诸多因素影响，疗效不稳定，存在较大个体差异性〔19，20〕。本研究将氯吡格雷联合丹参多酚酸盐治疗ACS患者，彼此之间相互补短，共同作用于机体，提高临床疗效。