鼻骨骨折复位术超声检测技术应用

侯俊杰 田中隆太郎 森田裕紀 山本將史 門松香一

【摘要】目的探讨超声检测技术在鼻骨骨折复位术中的应用效果。方法2019年4—12月，对昭和大学藤丘病院就诊的18例鼻骨骨折患者采用软质水囊为媒介的超声检测技术在鼻骨骨折复位术前及术中对鼻骨进行检测，判断鼻骨的移位情况及复位效果。结果超声检测在鼻骨骨折复位术前可以清晰地判断骨折移位情况，在鼻骨骨折复位术中可以动态评估骨折复位情况，有效地指导复位手术。结论超声检测对于鼻骨骨折的位置判断准确，可以在术中即刻对骨折复位效果进行评估，迅速有效地指导骨折复位。水囊媒介法超声检测技术在评估鼻骨骨折及骨折复位情况中简便易行，值得临床推广应用。

【关键词】鼻骨骨折;超声辅助技术;骨折复位;水囊媒介法

由于鼻部特殊的解剖特点，鼻骨成为颌面部最容易因外力而发生骨折的部位[1]。鼻骨的血供丰富，具有良好的愈合能力，如果鼻骨骨折未能及时复位，移位的骨折片将很快发生畸形愈合。因此，鼻骨一旦发生骨折，最好在受伤后1周内进行骨折复位，否则复位难度将大大增加[2]。常规鼻骨骨折复位术，术中复位效果多是靠医师的经验和手指触觉判断。随着超声检查技术应用的越来越广泛，许多临床医师对超声技术在鼻骨骨折复位术中的应用进行了一些探索[1-4]。自2019年4—12月，对日本昭和大学藤丘病院形成外科就诊的18例鼻骨骨折患者采用软质水囊为媒介的超声检测技术辅助鼻骨骨折复位术治疗，效果良好。现报道如下。

1临床资料

本组共18例患者。男性15例，女性3例;年龄8～47岁，中位年龄24岁。鼻骨骨折均为外伤所致，其中运动中撞伤15例，其他外伤3例。左侧偏斜型骨折10例，右侧偏斜型骨折8例，均为粉碎性骨折。

2方法

2.1術前准备

术前需充分了解患者全身状况和详细病史。全身状况包括年龄、鼻部既往是否有外伤史、是否合并其他脏器疾病、是否长期接受某种药物治疗等。局部情况包括患者受伤时间、受伤原因、鼻部外形偏斜程度以及是否合并通气障碍等。为进行对照，入组患者术前均行颌面CT检查，同时按照整形外科原则拍摄术前照片[3]。所有患者均采用全身麻醉，手术室准备床旁超声仪。

2.2手术方法

准备无菌利多卡因凝胶（其他无菌凝胶亦可）1支，用以替代超声检查所需的耦合剂。准备水囊（取7号无菌手套1只，内装无菌生理盐水约400ml，排净手套内气泡后，扎紧手套口备用）。将超声仪探头表面涂少量耦合剂后，表面套扎无菌保护套备用（保护套与超声探头之间务必排净气泡）。患者取平卧位，常规消毒面部和鼻腔，结合术前颌面CT对鼻部进行触诊，再次确认鼻骨骨折移位情况。在鼻部皮肤涂少许凝胶后，将水囊置于鼻背表面，水囊上方涂少量凝胶后放置超声探头，调节超声探头的参数（探深、灰度等），即可显示清晰的鼻背层次，其中强回声线条就是鼻骨[4]。移动超声探头，即可探查鼻骨自额突至游离端的形态。超声探头放置在居中的位置，可以对称性地显示双侧鼻骨形态。通过超声扫描再次核实鼻骨骨折线位置及骨折片移位情况后，用含1∶10万肾上腺素的1%利多卡因行局部麻醉。然后依据鼻骨骨折情况采用鼻骨复位钳进行骨折闭合复位，感觉基本复位后，再次放置水囊行超声检查以明确骨折复位情况。通过动态评估后，如有必要可依据超声图像对残存移位进行再次复位矫正，直到复位满意。超声检测显示鼻骨骨折复位良好后，用凡士林纱条仔细填塞双侧鼻腔，对复位之后的骨片进行支撑固定。以75%乙醇擦去鼻部皮肤表面凝胶后，以Steri-Strip外科免缝胶带贴附鼻部以减轻术后肿胀，胶布表面贴附外固定夹板。

2.3复位后处理

患者术后因双侧鼻腔填塞凡士林纱条，呼吸受到较大影响，需注意呼吸道保湿，增加饮水，术后生活环境应温度适宜，务必保持空气湿润。术后应注意保护鼻部外固定支架，并观察鼻尖皮肤血运情况，如术后肿胀明显，可以适当调整鼻部支架。依据患者身体状况和鼻骨骨折情况，术后2d内可酌情预防性使用抗生素。术后7d取出鼻腔内填塞纱条。鼻部外固定支架可于术后2周后去除[5]。

3结果

本组18例患者术后鼻部畸形得到明显矫正，外观对称，鼻部外观满意。按时去除鼻腔填塞和外部支架后，通气功能恢复良好，鼻部形态恢复满意。所有患者获随访2～6个月，未见骨折迟发移位，鼻部外观良好，形态对称，患者对外观形态较满意。

4典型病例

患者男性，16岁，因体育运动时鼻背部受到撞击后发生偏斜1d就诊。查体：鼻部肿胀明显，鼻背中部向左侧明显偏斜，合并双侧鼻腔通气困难。就诊后行颌面CT检查可见鼻骨多发骨折，左侧鼻骨断裂后向左侧凸起，右侧鼻骨向内凹陷，鼻背及鼻中隔向左侧偏斜，双侧鼻腔腔隙压缩明显。在完善术前评估后，行全身麻醉下超声辅助鼻骨骨折闭合复位术，术中超声提示鼻骨断裂为数片，骨折片向左侧移位。采用鼻骨复位钳对断裂移位的鼻骨进行复位，在复位过程中，多次行超声检查判断骨折片复位情况。超声显示骨折复位良好后，用凡士林纱条填塞鼻腔。以Steri-Strip外科免缝胶带贴附鼻部皮肤后，表面贴附外固定夹板。术后按时去除鼻腔填塞和外固定夹板。鼻部外形良好，双侧对称。术后随访2个月，鼻部外形良好。

5讨论

5.1鼻部支撑结构的解剖基础和骨折后复位

鼻部是位于面部正中的三角锥形结构，三角形支撑结构主要由骨和软骨两部分共同组成。在靠近鼻尖的部位，由中央的鼻中隔软骨和双侧的鼻翼软骨共同构成2个拱形结构形成支撑。鼻根部则由鼻骨形成支撑。鼻骨为对称分布，左右各一片，上端与额骨相连，外侧与上颌骨相连，两侧鼻骨在面部中线位置相互接触，搭成一个三角形拱形结构，成为鼻背部的骨性支撑。在鼻骨与鼻翼软骨交界部位，骨质很薄且缺乏支撑，因此很容易因外力发生骨折[6]。由于颌面骨骼具有良好的血液供应，当鼻骨发生骨折后，如果未能得到及时复位，会在2周内畸形愈合，为后期的骨折复位带来一定的难度。随着临床理念的不断改进和各种影像学检测方法的运用，目前整形外科更主张在鼻骨发生骨折后且条件允许的情况下，尽早进行鼻骨骨折复位，可以缩短畸形期，减少骨折畸形愈合的发生。

5.2鼻骨骨折的放射学检查

人体骨骼因为含有大量的钙质，X线通常是骨骼疾病诊断的首选办法。X线在鼻骨骨折的诊断中同样被广泛应用，X线图像可以显示鼻骨骨折线和有无移位。但由于颌面骨骼的影像重叠效应，鼻骨X线检查有一定的局限性。CT技术的出现，解决了X线检查中图像重叠和遮挡的问题。CT检查通过断层扫描，可以更加清晰地显示骨折移位以及周围软组织情况。CT图像立体感强，定位准确，并可以通过电脑后期处理进行三维合成，呈现出更为立体的图像。然而，CT检查同样也有一些弊端，如价格相对昂贵，而且患者接受的X線剂量也比X线检查要大。因此儿童、备孕期或是妊娠期的女性，放射线检查就受到了一定限制[7]。

5.3超声检查在鼻骨骨折诊断中的应用

自20世纪40年代以来，超声诊断被越来越广泛地应用于临床，成为重要的临床检查手段[8]。其中应用最为广泛的是B型超声。该型超声波可以提供扫描范围的二维平面图像，在脏器检查中应用十分普遍。随着超声技术的日益发展和仪器的小型化，超声在术中的应用也逐渐广泛，使术中实时判断得以实现。由于超声波的成像原理，其对软组织的诊断有着较大的优势。而骨骼或是结石这类密度较高的组织会对超声波产生反射，从而在结构的后方形成声影。近年来，随着医师对超声诊断技术的不断拓展，B超在浅表骨折的诊断中逐渐得到应用。鼻骨结构简单且位置表浅，比较适合超声诊断。在超声检查中，正常鼻骨显示为光滑连续的线性强回声。如果为单纯线性骨折，则显示为线性强回声的连续性中断。如果为鼻骨粉碎性骨折，则显示为骨皮质强回声线的明显中断和移位，断端会出现点状强回声团[9]。

5.4本方法的改进之处

就鼻骨的解剖结构来讲，鼻骨比较小，双侧鼻骨相互搭在一起，构成了拱形结构。而超声探头通常为一个平面，在相对狭小且不平整的解剖结构表面很难形成良好的图像效果。空气是超声波的不良传导介质，而水是超声波的良好传导介质，因此，本方法采用了软质水囊作为超声波的媒介，从而将超声探头的平面和鼻部的拱形之间形成了良好的超声波传导媒介。这样就可以形成比较清晰的鼻部各层次图像，双侧鼻骨的形态可以同时显示。通过移动超声探头，就可以得到完整的鼻骨表面形态。需要强调的是，制作水囊时务必排净内部气泡，避免气泡对超声波的传导产生遮挡。既往鼻骨骨折复位术，术者通常通过目测和手指的触觉来感触鼻骨骨折复位情况。通常情况下，由于骨折后局部的肿胀以及复位术中局部注射麻醉药而造成干扰，容易发生偏差。而超声诊断简便有效，可以方便在复位术中进行实时、重复检测。本方法具有以下优势：⑴此方法较为经济、简便。在现在技术条件下，术中超声检查比较容易获得，所采用的水囊法，经济而且简便。⑵超声检查具有实时性，检查方便，可以通过移动探头，对鼻骨进行多角度扫描，而且可在术中反复应用，十分便捷。⑶为了对超声检查结果进行验证，纳入本组的患者均在术前行颌面CT检查。通过对比可以发现，本组鼻骨骨折患者术前CT检查和复位前超声检查均可以准确判断鼻骨骨折情况及偏斜移位程度。因此，在儿童、孕妇和处在备孕期的年轻女性均可以考虑单纯采用超声检查来诊断和评估鼻骨是否发生骨折及骨折后移位情况。使特殊人群避免了X线和CT检查。

6结论

在既往的临床实践中，鼻骨骨折的诊断通常依靠X线或是CT，而鼻骨骨折复位术中情况则通常依据经验和术者的触觉来进行判断。随着超声技术在越来越多领域中的应用，鼻骨骨折复位术中应用超声检查对复位效果进行判断成为一种简便且有效的方法。本研究采用的超声辅助鼻骨骨折复位术，运用水囊作为超声媒介，使超声检查在表面不平整的鼻部进行检测变得更加便捷。而且可以将两侧鼻骨同时对称性显像，更利于对鼻骨形态及鼻骨骨折复位效果进行术中实时判断。本方法巧妙地将水囊作为超声波传导的媒介，可以实时判断鼻骨骨折复位情况，能够很好地辅助治疗，值得临床推广。

参考文献：

[1]陈骥，王华.鼻骨骨折的诊治进展[J].中国药物与临床，2016，16（12）：1775-1777.

[2]沈素红，马莉，付卓，等.高频超声诊断鼻骨骨折及引导闭合复位的临床价值[J].中华超声影像学杂志，2018，27（10）：914-915.

[4]杨普查，苗凤玲，赵新宇.鼻骨骨折的高频超声研究[J].生物医学工程与临床，2017，21（5）：495-498.

[5]马莉，沈素红，胡沛，等.超声引导下闭合性复位鼻骨骨折38例的疗效观察[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2017，52（12）：933-935.537-546.

[7]张红，任燎原，严婷，等.超声与CT诊断鼻骨骨折的应用价值比较[J].临床超声医学杂志，2019，21（7）：547-549.

[9]苏航.高频灰阶超声与高分辨率CT对鼻骨骨折诊断的对比研究[J].中国超声医学杂志，2012，28（11）：975-977.