经方柴胡桂枝干姜汤治疗不孕不育若干问题探讨

黎登宸 陈泽锴

摘要：柴胡桂枝干姜汤由柴胡、桂枝、干姜、栝楼根、黄芩、牡蛎、炙甘草组成。具有和解少阳，温化水饮的功效。本文是在内经的经络学说及其他中医药理论指导下，以足厥阴肝经循行过阴器为基础，利用柴胡桂枝干姜汤疏肝解郁、温中扶阳等作用，结合临床病案开发出具有中医药特色的治疗不孕不育的药剂，以指导临床用药。

关键词：肝脾;不孕不育;柴胡桂枝干姜汤

前言

不孕症指的是婚后妇女未避孕、虽有正常性生活但同居一年后仍未孕的现象。目前，手术治疗和辅助生殖技术是现代医学治疗不孕不育症最有效的手段。然而其带来的各种并发症也一直困扰着广大医生和患者。自古以来，中医就善于治疗不孕不育，有其独特的优势。如古人用开郁种玉汤、启宫丸等治疗“无子”。然本文独辟蹊径，以中医理论为基础，结合临床医案，推出《伤寒论》之柴胡桂枝干姜汤治疗不孕不育，以供临床。

一：不孕不育症的病因病机

现代医学研究指出，不孕症的病因中，输卵管不通的比例均占第 1位， 其次为盆腔炎[1]。男性不育症的病因包括生活方式、染色体异常等问题导致，但仍有70%的病例未知，其病机主要着力于对睾丸的研究[2]。

中医的病因病机包含情志所伤等导致的肝气郁结、脾胃气虚、肾虚、淤滞胞宫及湿热内蕴。

（1）肝气郁结

若女子情志波动不宁，则会导致肝气失调，一方面气郁致体内水湿、津液运行瘀滞，久聚凝痰，痰湿停滞于胞脉而难以成孕[5];若肝郁日久化火，煎灼肾阴，耗精伤气则天癸无以化生[6];另一方面木郁伐土，脾土之气运化受阻，气血生化乏源，冲任虚损，胞宫失养，使机体排卵功能发生障碍，精卵不合难以有子。

（2） 脾胃气虚

《傅青主女科》言：“脾胃气虚， 则腰脐之气不利， 腰脐之气主胞宫与带脉， 其气闭则带脉急而胞宫合， 而带脉宜弛不宜急， 胞宫宜启不宜合[7]”。可见脾胃气虚可通过影响胞宫开合，带脉急弛，进而影响孕育[8]。

（3）肾虚

肾阳损伤致命门火衰，冲任失于温煦，胞脉虚寒，不能摄精成孕;或耗损真阴，天癸乏源，均不能摄精成孕。

（4）淤滞胞宫

寒、热、虚、实、外伤及经期、产后余血未净，房事不节等均可致淤，淤滞冲任，胞宫、胞脉阻滞不通可导致不孕。

（5）湿热内蕴

手术、产后、经期将息失宜可致湿邪乘虚入侵，蕴而生热，流注下焦，阻滞冲任胞脉，壅塞胞宫，不能摄精成孕。

二、柴胡桂枝干姜汤治疗原理

足厥阴肝经在人体的循行特点为“循股内，绕阴器，入小腹，属肝，络胆并挟胃”，与人体阴器和肝胆密切相关。而柴胡桂枝干姜汤功能和解少阳，温化水饮。故本文将其创新性地用于不孕不育症的治疗中。

（1）疏肝泄胆，调畅气机

肝经与冲任督带脉会于胞宫。若肝气充沛，则冲任气血调和，气机条畅，宗筋荣养，进而女可胎产、男可精泄生育，或荣养腹胎，促进胚胎的形成，从而实现对生殖机能的调节[3]。《临证指南医案》中以“女子以肝为先天”为观点阐明了肝对于女子的重要作用;因女性情志易受影响，使体内气的运动失调， 肝失疏泄[4]。如若女子情志正常，则气机调暢，津血得以输布，亦可促进女子正常排卵。

柴胡桂枝干姜汤中柴胡能疏散退热，疏肝解郁，为君药。黄芩苦寒能清热燥湿，泻火解毒，安胎，为臣药，两药合用，能疏肝胆郁滞，清泄胸胁蕴热，肝郁得解，则男子精气疏泄有度，女子气血运行通畅，胞宫得以濡养，则受孕不难。

（2）斡旋中州 ，温通扶阳。

《灵枢·营卫生会》：“人受气于谷”。若脾胃气虚，则带脉拘急，腰脐之气不利，当佐以针对太阴脾寒而设的桂枝、干姜。干姜温中散寒，为太阴脾家虚寒之要药;桂枝不仅解表，亦具温中补阳之义。两药并用，温补中阳之功更着[19]。脾阳旺盛，气血生化有源，能补脾益气，滋肾养阴，宽舒腰脐之气，又天癸化生有源，则胞宫之门开启，均有利于摄精成孕。

（3）清热生津，化痰开结

方中佐以瓜蒌根与牡蛎。瓜蒌清热涤痰，宽胸散结，牡蛎能软坚散结。两药相伍能祛痰化浊、清利湿热，使经络气血通畅，荣养胎元。

三、临证用药及预后调护

临证用药：古代剂量：柴胡（半斤）桂枝（三两，去皮）干姜（二两）栝蒌根（四两）黄芩（三两）牡蛎（二两，熬）炙甘草（二两）

现代剂量（仅供参考）柴胡（24g）桂枝（9g，去皮）干姜（6g）栝蒌根（12g）黄芩（9g）牡蛎（6g，熬）炙甘草（6g）

煎服方法：上七味，取水一斗，二升煮取六升，去滓后再煎取三升，温服一升，日尽三服。初服微烦，复服，汗出便愈。

亦根据不同体质，不同病情的病人，剂量可作适当的调整。肝气郁结证明显者，柴胡加至35克，加香附15克、郁金10克、川芎15克;脾虚寒证较甚者，桂枝加至15克，加吴萸5克，白术12克，云苓15克;脾气虚证较甚者，可加黄芪15克，党参10克;命门火衰，加肉桂5克。口苦，若苔黄，湿热明显者，黄芩加至10克，加茵陈20克，金钱草20克，桂枝、干姜减量;瘀血者加丹参10克，姜黄10克，三七粉2克。

预后调护：《素问·太阴阳明论篇》言 “脾者土也，常以四时长四藏，各十八日寄治， 不得独主于时也。”《脾胃论》记述“惟脾无正行， 于四季之末各旺十八日， 以生四脏。”故脾气在四季之末的十八天最为旺盛。[10]此时可食温脾的食物以温中扶阳，使气血充沛，为受精卵提供良好的着床条件。再者，春主生发，夏主生长，宜生育。而秋主收敛，冬主闭藏，不宜疏泄精气。综合考虑，男女应在病后的春夏两季的每月后18天同房，方能增加受孕的几率。

四、临床指导

在临床上，利用柴胡桂枝干姜汤治疗妇科疾病已有较多案例：

顾植山教授用柴胡桂枝干姜汤治疗女性月经愆期[11]

患者女，1976年7月生人。近半年来每次月经推后半月左右，量少色黯，经期3天，伴心情烦躁，易被激怒，自觉腹部时时胀满，受凉即泻，二便调，寐安。观妇人面部色斑增多，舌淡苔腻，脉弦小数。以柴胡桂枝干姜汤主之。处方：北柴胡30 g，桂枝15 g，淡干姜10g，炙甘草10 g，淡黄芩15 g，天花粉20 g，生牡蛎15g。7剂，每日1剂。患者于40日后二诊：知月事于2月9日，3月10日来潮两次，量中等，颜色偏暗，较前有增。患者自诉近期心情较佳，脘腹稍胀气，进食可，夜寐安。现舌淡胖稍腻，脉细沉而微滑。上方淡干姜增加至15 g，令加潞党参10 g，法半夏10 g。共14剂，继服调理，日尽1剂。

张立山教授利用柴胡桂枝干姜汤加味治疗女性痛经[12]

患者，女，25岁，于2006年5月21日初诊。自诉痛经3天，少腹疼痛，口干苦，伴颈背不适，恶寒，大便不成形，舌胖红苔薄黄，脉弦。西医诊断：痛经。中医诊断：痛经（太阳伤寒，少阳火郁，兼太阴脾虚）。处方：黄芩10g，柴胡10g，大枣10g，桂枝10g，天花粉15g，赤芍、白芍各10g，葛根15g，炙甘草5g，干姜8g，四剂药后诸症消除，痛经缓解。

（五）结束语

目前鲜有利用柴胡桂枝干姜汤治疗不孕不育的文献内容，据本文所述，以足厥阴经循行特点和其他中医药理论为基础，柴胡桂枝干姜汤可疏肝解郁，使全身气机调达，胞宫自启，易于摄精成孕;又可温中扶阳，使气血化生有源，得以荣养胎元;同时又可清热散结，祛除湿热痰淤以通经络，使受孕无难。故临证若见不孕不育症见肝郁气滞、脾胃气虚及湿热痰邪瘀结者，可优先选用柴胡桂枝干姜汤进行治疗，可取得一定疗效。

参考文献：

[1]陈和平，叶联顺，何杨，李川海，李璐.1471例妇女不孕不育症相关因素及病因分析[J].中国计划生育学杂志，2009，17（06）：354-356.

[2]Niederberger Craig. Re： Metabolic Syndrome and Smoking are Independent Risk Factors of Male Idiopathic Infertility.[J]. The Journal of urology，2020，203（3）.

[3]殷振瑾. 足少陽胆经和足厥阴肝经生理功能的《内经》文献研究[D].北京中医药大学，2008.

[4]崔健，张晗睿，王庆国.王庆国应用柴胡桂枝干姜汤的经验[J].辽宁中医杂志，2009，36（07）：1213-1214

[5]孙若芸，杨慧，高慧，夏天，马瑞红.肝郁与女子不孕关系之探讨[J].天津中医药，2018，35（09）：675-677.

[6]叶平.浅析中医五脏免疫理论与免疫性不孕不育[J].浙江中医药大学学报，2008（01）：10-11.

[7]雒成林，王芝华.《傅青主女科》从脾胃论治不孕证浅析[J].甘肃中医学院学报，1997（04）：12-13.

[8]盛拥辉.不孕不育症的中医辨治经验[J].中国中医药现代远程教育，2016，14（07）：128-130

[9]徐维浓，陈明.柴胡桂枝干姜汤证之解读与运用[J].中华中医药杂志，2015，30（09）：3142-3144.

[10]赵英日，崔红花，沈志滨.脾旺于四时[J].四川中医，2010，28（02）：34-36.

[11]叶新翠，李玲.顾植山教授应用柴胡桂枝干姜汤治疗妇科疾病验案浅析[J].中国中医药现代远程教育，2016，14（07）：80-82.

[12]张立山，戴雁彦.应用柴胡桂枝干姜汤治疗妇科疾病举隅[J].中华中医药杂志，2009，24（11）：1463-1464.