32例胆囊癌患者行根治性手术围术期观察与护理

朱爱苹 范文娟

摘要：目的：探讨胆囊癌行根治性手术患者的围手术期护理方法。方法：回顾性分析32例行胆囊癌根治性手术治疗患者的临床资料，总结术前评估、心理护理、合并症处理、病情观察、并发症的护理要点。结果：本组32例患者手术治疗后均康复出院，平均住院天数18.5天。术后出现并发症8例，其中腹腔积液4例，腹腔感染1例，胆漏1例，切口感染1例，胸腔积液1例，术后并发症为25%。结论：胆囊癌手术具有一定的风险，重视围手术期的积极处理，加强围手术护理，术前及时处理合并症，术后严密监测生命体征， 做好预见性护理，确保围手术期安全，减少并发症是重要关键。

关键词：胆囊癌;根治性手术;护理

一、前言

原发性胆囊癌是胆道系统常见的恶性肿瘤[1]。发病率在我国占消化道肿瘤第5～6位，位于胆道肿瘤的首位[2]。手术是目前临床治疗胆囊癌的首选方法，也是唯一可能治愈的治疗方法，但由于胆囊癌解剖位置较特殊，且易发生转移和局部组织浸润，致使胆囊癌患者手术创伤大[3]。如何提高手术的成功率，降低术后并发症，缩短患者住院时间，降低住院费用，围术期护理在其中是不可或缺的重要的一环，现将32例行胆囊癌根治术患者的护理体会总结如下。

二、资料与方法

（一）临床资料

回顾性分析2018年1月至2019年1月在我院胆道外科行根治性手术治疗胆囊癌患者32例的临床资料，其中女24例，男8例，年龄40～80岁，平均年龄62.5岁。病理诊断：胆囊腺癌28例，腺鳞癌1例，透明细胞癌1例，黏液腺癌1例，胆囊乳头状肿瘤1例。其中术前合并高血压8例，糖尿病2例，房扑1例。

（二）手术方式

均在全麻下行标准胆囊癌根治术，其中有3例患者行胆囊癌扩大根治术。

（三）结果

术后出现并发症8例，其中腹腔积液4例，腹腔感染1例，胆漏1例，切口感染1例，胸腔积液1例，术后并发症为25%。经积极治疗，均康复出院，住院天数11～62天，平均住院18.5天。

三、围术期护理

（一）术前评估

1. 一般状况评估

术前了解患者的全身情况，询问病史。在刚入院时进行护理体检，评估患者的生理、心理、皮肤、营养状况，且给予疼痛评分和深静脉血栓评分、询问有无贫血或出血倾向、服药史、药物过敏史等。了解患者合并症情况，并进行护理记录，本组患者中术前合并高血压8例，糖尿病2例，房扑1例，有11例患者伴有不同程度的皮肤巩膜黄染。

2. 术前讨论

护士长与责任护士参与每位患者的术前病例讨论，再次对患者的全身情况作详细的评估，了解患者目前状况及准备实施的手术方式，并提醒医生该患者的异常指标和合并症情况，对手术可能出现的情况与术后并发症及其处理做到心中有数，完成该患者的护理术前评估并制定详细的护理计划。

3. 心理护理

由于疾病侵害，常常会导致患者食欲不佳，有些患者会出现不同程度的皮肤巩膜黄染，让其觉得自己异于常人，常常自卑，多数在求医过程中不愿多说话。这时责任护士应该与患者做好心理护理，可以选择在晨晚间护理或者进行各项治疗的同事，充分了解患者的心理体验，并鼓励患者及家属说出自己的想法和建议，评估心理状态，针对性给予个体化心理疏导和支持。本组当中有3例是在当地医院行腹腔镜胆囊切除术后意外发现胆囊癌的患者，术后再次来我院求医，针对此患者更要加强心理疏导，允许家属陪伴。本组60岁以上的老年患者有21例，多数老年人性情孤僻、固执、多疑，心理承受能力较弱，所以更需要耐心，细心。因此在做好心理护理的同时综合分析患者的生理心理特点，做好预见性护理工作，加强提高护理安全管理。

4. 合并梗阻性黄疸的护理

胆囊癌常可导致肝门部胆管侵犯，有报道胆囊癌并发黄疸发生率高达50%左右[4]，本组患者术前有11例梗阻性黄疸分别行ERCP、PTCD穿刺引流减黄处理并营养支持治疗，待肝功能及营养状况改善后再手术。对伴随皮肤瘙痒的患者，做好相关宣教：避免抓皮肤的动作，禁用肥皂、热水烫洗以免引起皮肤感染，可用指腹摩擦瘙痒处或用温水轻轻擦洗并外涂止痒药膏。着通气性好、柔软的棉织品类内衣裤，避免食用刺激性食物，调整室内温度至正常范围，以免因湿温度不适而加重皮肤损伤。转移患者注意力，如：听音乐，阅读书籍或聊天等，以减轻皮肤瘙痒感。并告知是胆盐刺激皮肤的感觉神经末梢导致，胆道梗阻解除，症状就会消失。

5. 合并症的护理

术前完善各种检查，心、肺、肾脏器功能进行全面详细的检查，充分评估其对手术的耐受情况，积极治疗术前合并症。合并高血压患者应监测血压情况并积极抗高血压治疗，对于血压控制不良的患者积极邀请心内科会诊，根据会诊意见将血压控制在理想范围内。合并糖尿病患者密切监测血糖，了解患者进食情况，控制餐后两小时血糖在11 mmol/L左右。合并房扑的患者请心內科专家医生会诊，按照会诊意见及时用药控制，围手术期并未发生房扑。

（二）术中护理

术前准备在病房准备好后由责任护士通知手术室护士来接患者，手术室护士态度要亲切、语言要和蔼，及时询问患者有无不适并进行调整，充分尊重患者感受，增强患者接受手术的信心。在摆放体位时，考虑患者的舒适度，在骨突处垫软枕、在尾骶部皮肤处加以保护、预防压疮的发生。在术中行插管全麻时，巡回护士要密切观察患者生命体征及体位情况，保证输液管道通畅，防止术中各种并发症的发生。配合医生及时送检术中冰冻病理。

（三）术后护理

1. 卧位要求

术后患者全麻未清醒时给予去枕平卧，头偏向一侧。完全清醒后取半卧位。术后密切加强巡视，等患者全麻清醒后，及时询问患者的感受，每两小时给予翻身，骨缝隙部位给予垫小软枕，保持舒适卧位。全麻清醒后6 h开始指导患者进行被动活动。下肢活动：旋转脚踝、蹦紧脚尖、对抗蹬腿，按摩下肢肌肉等等;上肢运动：屈伸、握拳、画圈运动等等，每日3～4次，每次5 min左右，以患者不感觉到疲惫为宜;床上抬臀需循序渐进：术后第1 d，24 h内指导抬臀50次，第2 d抬臀50～100次，第3d抬臀100～200次，需注意抬臀次数以分组完成，每组5～10次为佳，距离以离开床面一个拳头为宜，术后3～4天协助患者下床活动。

2. 生命体征的观察

术后当天密切观察患者的生命体征变化，测量血压、脉搏、血氧饱和度1/30 min，正常后改为q2 h，并仔细倾听患者的主诉，如有异常及时报告医生，本组高血压患者术后使用硝酸甘油微泵控制血压，血压控制稳定。术后注意患者体温情况，本组患者中有1例出现高热持续症状，询问患者腹痛不明显，B超检查诊断为腹腔感染，行穿刺引流置管术，加强广谱抗生素及营养支持疗法一周后治愈。

3. 止痛剂或镇痛泵的使用指导

指导自控镇痛泵的正确使用方法，减轻疼痛，保证充分的睡眠，足够的休息，避免患者用力，必要时遵医嘱给予止痛剂。

4. 引流管的护理

根据患者病情以及手术情况，术中会放置各种引流导管，如胃管、尿管、颈静脉置管、腹腔单腔管、腹腔双套管等导管。返回病房后应该正确标识，用红色记号笔在出皮肤处标记，不同引流管黏贴不同颜色的醒目标签，注明引流管名称，用固定夹双固定导管，S勾悬挂引流袋于床边或衣服上，防止导管移位滑脱，并做好导管宣教，指导患者翻身或活动时防止各引流管是否扭曲、受压、打折，妥善固定，仔细、按时巡视病房，确保管道在位通畅，认真交接班。严格无菌技术，防止感染发生。严密观察各引流管的量、颜色、性质等，如有异常，及时报告医生。

5. 并发症的观察护理

（1）腹腔积液、腹腔感染

是胆道手术后常见并发症。术后积极行影像学检查来判断腹腔内有无感染病灶存在（化脓性渗出、脓肿等）。患者高烧、腹痛、腹胀，肠音减弱，进食不佳，身体逐渐衰瘦，发生贫血、低蛋白血症等。严重者发生中毒性休克，导致肺、肾、心等多器官功能衰竭死亡。护理要点：各种操作都要求无菌操作，术前遵医嘱给予抗生素;保持腹腔引流管引流通畅，若引流液堵塞，应及时用生理盐水冲洗;遵医嘱重视抗生素的合理应用;一旦确定腹腔积液或感染，积极行腹腔积液进行培养，保持引流管通畅;加强全身营养支持疗法，遵医嘱输注血液、血浆、白蛋白，静脉高营养等。

（2）胆漏

多表现为腹痛、腹胀和高热，多见于术后5～10天。临床表现为腹腔引流管内有胆汁样液体流出，部分患者胆瘘的引流液含有较多的渗出液和肠液，需要检查引流液中胆红素浓度和胰酶浓度来诊断。本组患者并发1例胆漏，经积极充分引流，保护引流管周围皮肤，加强全身营养支持疗法，1周后胆漏量逐渐减少，带管出院回家休养。

（3）切口感染

密切观察患者病情，切口感染发生的时间大多在术后7～10 d，如手术后3～4 d，患者体温由正常再次上升，且切口處肿痛，应立刻进行相应的检查。要对患者分泌物、体液进行细菌培养和药敏实验，根据具体结果选择抗生素，对光谱抗生素的使用要谨慎。术后切口感染要做到早期发现，勤换药，保持手术切口的清洁。严格无菌技术操作，引流管每天更换，减少切口感染的发生。监测体温变化。本组患者发生1例切口感染经过1个月的治疗好转出院。

（4）胸腔积液

淋巴液回流不畅、炎症反应渗出和漏出液，肝脏手术中游离肝脏韧带破坏淋巴管，导致淋巴液回流受阻引起胸腔积液[5]。本组患者发生1例胸腔积液，发生在术后7天，有轻微咳嗽，低热症状，未行穿刺引流，加强全身营养支持，给予高蛋白饮食，监测体温变化，出院前行B超检查提示胸腔积液自行吸收。林平顺等[6]报道，围手术期积极纠正低蛋白血症，其能有效预防胸腔积液的发生。

四、讨论

胆囊癌在胆囊恶性肿瘤中占首位，近年来，随着人们生活方式的不断变化及经济水平的不断发展，胆囊癌的发病率逐年上升[7]。一般研究表明，早期诊断及根治性手术对于改善患者预后，提高生存质量意义重大。但是胆囊癌早期无特异性症状和体征，常表现为患者已有的胆囊或肝脏疾病，甚至是胃病的临床特点，易于忽视[8]。往往耽误手术的最佳时期，一旦发现，手术范围广，护理难度大，术后并发症多是该病的特点。所以做好围手术期护理意义重大，术前充分评估，加强心理护理，取得患者及家属信任，加强围术期并发症的观察、预防和护理是保证胆囊癌患者行根治性手术康复的重要措施。

五、结论

胆囊癌的病因目前尚不明确，但是初步确认，多数是由于胆囊受到慢性炎症或结石刺激引起，所以尽量避免胆囊炎或胆囊结石的发生。规律进食，少吃油腻食物，多吃新鲜的蔬菜水果，多饮水。加强体育锻炼，保持良好的生活习惯，定期体检，便于发现疾病，可以早期进行治疗。

参考文献：

[1]吕振琪，刘莹，张向楠.胆囊癌的诊断与误诊分析[J].中国实验诊断学， 2012，16（6）：1145-1146.

[2]张淑荣.普外科患者腹部切口感染因素及护理[J].医学信息， 2008，21（8）：1430.

[3]邱应和，刘辰，易滨.181例进展期胆囊癌外科治疗的预后分析[J].中华肝胆外科杂志， 2010，16（9）：655-658.

[4]Feng FL，Liu C，Li B，etal.Role of radical resection in patients with gallbladder carcinoma and jaundice [J].Chinese Med J（Engl）， 2012，125（5）：752-756.

[5]彭南海，马嫦娥，陈月英.老年腹部创伤患者术后深静脉血栓高危风险的筛查及护理[J].中华护理杂志， 2013，48（6）：494-495.

[6]林平顺， 吴晓篁，朱志英. 肝癌合并门静脉癌栓行半肝切除加取癌栓术的围手术期护理[J].现代临床护理， 2014，13（8）：44-47.

[7]陈华强.胆囊癌临床分期手术方式与预后的相关性分析[J].中临床医学， 2015，11（35）：67-68.

[8]施维锦.胆道外科学[M]第3版.北京：科学出版社， 2010：381-395.

通讯作者：朱爱苹，1980年8月，女，汉族，江苏南通人，现任上海市杨浦区新江湾城社区卫生服务中心护师，主管护师，本科。研究方向：临床护理。