肾病综合征患者如何合理使用利尿剂

邓富丽

【中图分类号】R692 【文献标识码】B 【文章编号】2095-6525（2020）04-000-01

肾病综合征简称肾综，指的是由多种病因引起的，以肾小球基膜通透性增加，肾小球滤过率降低等肾小球病变为主的一种综合征。临床表现以大量蛋白尿、低白蛋白血征、高脂血症及高度水肿为主。其中，水肿是肾病综合征比较常见的症状之一，想要缓解或降低水肿，可通过卧床休息、限盐及利尿剂治疗来进行改善，但因盐的限制比较苦难，且卧床休息会增加血栓栓塞的风险，所以利尿剂就成为了最常用的手段。那么，肾病综合征患者应如何使用利尿剂呢，下面进行详细介绍。

1 利尿剂在哪种情况下才能使用？

正常情况下，利尿剂只适用于循环血容量正常或增加的肾病综合征患者，若患者血容量不足的话，使用利尿剂无法取得预期效果的同时还会增加患有血栓栓塞的风险，并且低血容量状态还会加剧。因此，想要取得利尿剂的良好效果，首先，需对患者的疾病进行全方位检查，然后对患者循环血容量状态和液体潴留状况进行精确判断;其次，在检查的过程中，对患者有无钠水潴留、钠水潴留的分布位置及循环血容量是否发生改变等进行关注;最后，根据患者的病史、尿比重、尿素肌酐比值、颈静脉充盈程度等进行精确分析，以此对循环血容量状态进行进一步判断。

2 利尿剂有哪几类，分别有哪些特点？

利尿剂根据不同的利尿原理和作用部位，可分为以下几类。

（1）噻嗪类利尿剂，代表药物氢氯噻嗪。

（2）袢利尿剂，代表药物速尿。

（3）保钾利尿剂，代表药物螺内酯，又称安体舒通。

（4）渗透性利尿剂，代表药物甘露醇。

其中噻嗪类利尿剂要注意其肾毒性，因此肾脏疾病者不宜使用，另外还要注意它可能导致的低钠、低钾、低血压，血液抑制情况的发生。

袢利尿剂代表药物速尿也有引起噻嗪类利尿剂不适反应的可能。袢利尿剂包括托拉塞米、布美他尼、呋塞米及利尿酸，而比较常用的为呋塞米，其蛋白质结合率超过95%，且利尿效果较强，滤过Na+可达20%-50%，是噻嗪类利尿剂药物作用效果的7倍左右。但呋塞米需静脉注滴，口服效果一般较差，若患者想要通过口服来降低水肿，可服用布美他尼和托拉塞米药物进行治疗，另外还要注意其耳毒性副作用。

保钾类利尿剂螺内酯顾名思义保钾，保钾利尿剂的作用效果较弱，只能对肾小球滤过Na+1%-2%的重吸收进行有效抑制，因此常需要和其他利尿剂配合使用，因此使用它时一定要监测血钾，一旦出现高钾血症，应立即停用。

渗透性利尿剂是一类不易代谢的低分子量化合物，在静脉注射后，在血浆、肾小球滤液和肾小管腔液中形成高渗透压，阻止肾小管对原尿的再吸收而达到利尿作用。如甘露醇、山梨醇等，同时也要注意其肾毒性发生。

另外，利尿剂最好在上午服用，不要在夜间睡前服用，晚上不宜服用，主要有两个原因：一是夜间血液流速慢，血粘度升高，用利尿药后，会使血粘度进一步增高，从而增加血栓风险。其二是晚上应用利尿剂，会使小便次数增多，影响患者睡眠休息，间接诱发血压升高。

3 肾病综合征患者应如何使用利尿剂？

在针对患者的水肿症状进行治疗时，需结合患者循环血容量的状况来采取相应措施。其中，对于循环血容量增加的轻度、中度水肿患者，应先将盐的摄入量控制在2.3-3.0g/d，然后选择保钾利尿剂和（或）噻嗪类利尿剂进行消肿;重度水肿患者应将盐的摄入量控制在1.7-2.3g/d，之后再选择袢利尿剂进行消肿;而对于低血容量患者，可应用适当的血浆、白蛋白及甘露醇，之后再选取适当的袢利尿剂，但切勿将白蛋白作为营养品进行补充。另外，想要对患者盐的摄入量进行有效控制，可通过24小时尿纳测定进行检测，还有只有急性肺水肿患者才能采取快速利尿剂进行消肿，一般情況下应用利尿剂进行消肿时，需缓慢进行。对于外周水肿不明显及腹水严重的患者，每天液体的清除量尽量保持在300-500ml左右。

4 利尿剂使用的注意事项有哪些？

在使用利尿剂的过程中，首先，应对患者的血尿电解质变化进行密切观察，以免出现低钾血症、低钠血症及代谢性碱中毒;其次，当患者利尿状况良好时，应对患者的循环血容量状态及凝血功能状态进行及时评估，避免高凝血症和低血容量的出现;最后，对患者使用大剂量利尿剂时，需对患者尤其是老年人的听力变化、肾功能状况进行密切观察。

另外，利尿剂对糖皮质激素相关的钠水潴留的治疗效果不明显，还有激素抵抗型和激素依赖型的肾病综合征患者若大剂量使用呋塞米的话，出现听觉障碍的风险会大大增高。因此，医生在对肾病综合征患者使用利尿剂时，需对可能会出现的不良反应进行警惕。值得一提的是，有的基层医生在使用利尿药时，为避免出现低钾血症，有时会让病人吃补钾剂，如氯化钾等。目前认为这种方法在在低钾血症时可以临时用，因为长期服用氯化钾，会发生不同程度的小肠溃疡，有的还可引起小肠穿孔，不如让病人多吃一些含钾丰富的食物，如蘑菇、马铃薯、冬笋、油菜、肉类、橙子、桃、大红枣等，既容易入口，又无毒副作用。

总的来说，治疗肾病综合征的基本药物为利尿剂，而想要对患者合理使用利尿剂，就需要临床医生掌握患者水肿的发生机制，然后对患者的循环血容量状态进行精确判断，避免血容量不足而使用利尿剂。