关节置换快速康复之围手术期营养治疗效果研究

黄陈 梁馨予 白倩 何洁 杜珊珊 冯筱青 王建

摘 要：目的：根據快速康复外科的理念，探讨关节置换围手术期营养支持效果，为关节置换患者围手术期营养治疗提供科学依据。方法：观察2014年1月—2015年12月陆军军医大学新桥医院骨关节病区行关节置换术患者，排除自动出院、严重肝肾功能障碍及高血糖等患者，最终试验组纳入66例、对照组纳入107例。试验组根据快速康复外科理念给予围手术期整蛋白型肠内营养制剂+短肽型肠内营养+益生菌制剂精细化营养治疗方案;对照组常规自行给予营养支持;对比两组患者术前、术后第1天、术后第3天共3次的C反应蛋白、白细胞、红细胞、血红蛋白、血小板计数、血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白及术后12月内的并发症情况（创口愈合延迟、感染等）。结果：术前，试验组C反应蛋白、白细胞显著高于对照组[（19.1±40.5）mg/L vs（7.0±8.8）mg/L，P=0.034;（6.9±2.4）×109/L vs（5.9±1.7）×109/L，P=0.002]，两组患者术后第1天与术后第3天的各项实验室指标差值比较，试验组血红蛋白下降幅度显著低于对照组[（8.06±11.63）g/L vs（12.27±10.50）g/L，P=0.041];试验组术后1年内并发症发率显著低于对照组（3.0% vs 13.1%，P=0.027）。结论：关节置换围手术期精细化营养治疗可减轻患者术后的炎症反应，减少术后创口愈合延迟、感染等并发症。

关键词：关节置换;快速康复;精细化营养治疗;肠内营养

关节炎是老年人群常见的一种疾病，我国40岁以上中老年人群骨关节炎患病率为19.2%～37.2%[1-4]，西南地区的患病率高于东北地区，其中成都的患病率为17.5%[5] 。随着医疗技术水平的提高，关节置换成为关节炎患者改善生活质量最常见的治疗方式，但关节置换手术存在时间长、创伤大、失血多等情况，术后器官功能康复也是患者的综合治疗的要点，其中营养状况是影响患者术后并发症的重要因素之一，围手术期的低蛋白血症是关节置换患者术后的手术部分感染、肺炎、住院时间延长、再入院的高危因素[6-8] 。本研究拟加强围手术期营养治疗措施，观察患者术后早期的营养状况、并发症及远期术后结局的情况，为下一步提高关节置换患者围手术期综合治疗水平提供科学依据。

1 资料与方法

1.1 资料

用《电子病案应用管理系统》筛查2014年1月—2015年12月新桥医院骨关节病区行关节置换的患者561例（膝138例+髋423例），依据纳入标准：（1）在我院骨关节病区入院并行关节置换手术治疗;（2）年龄18～99岁;（3）知情同意。排除标准：（1）自动出院;（2）严重肝肾功能障碍;（3）严重高血糖、高血脂等代谢紊乱等，最终试验组纳入66例、对照组纳入107例。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 试验组围手术期给予精细化营养治疗方案：手术当天，短肽（力存短肽）30 g，1～2次;术后1～2 d，短肽30 g，5次/d，益生菌2 g/次，2次/d（能量578 kcal、蛋白质23 g）;术后3～4 d，整蛋白型（雀巢佳膳）50 g+乳清蛋白（力存乳清蛋白）3 g，5次/d，益生菌（力存益生菌）2 g/次，2次/d（能量1 121 kcal、蛋白质50 g），强化临床管床医生知晓营养干预项目。对照组即自行按照既往传统术后自然饮食模式，如稀饭+炖汤等。

1.2.2 观察指标 收集患者一般信息，入院时、术后第1天、术后第3天的血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白、红细胞、血红蛋白、淋巴细胞绝对值;随访术后1年以内并发症指标：创口愈合延迟、感染、关节僵硬、血栓形成等，具体研究路线见附图。

1.3 统计学分析

数据采用SPSS 18.0统计软件，各变量以±s表示，计数资料比较采用χ2检验，计量资料比较采用独立样本t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 两组患者一般情况比较

试验组年龄、C反应蛋白、白细胞计数均显著高于对照组，提示试验组基础情况比对照组差（表1）。

2.2 两组患者术后实验室指标比较

为了规避手术本身对患者营养状况的影响，我们选用术后1 d与术后3 d的指标差值进行比较。术后早期试验组TP、ALB、PA、LYM#、RBC下降程度均较对照组低，但无统计学差异。术后试验组HGB下降程度较对照组低，有显著差异（P=0.041）（表2、表3）。

2.3 两组患者并发症情况比较

术后试验组在创口愈合延迟、创口感染、血栓形成、关节功能障碍等并发症的发生率显著低于对照组（P=0.027）（表4）。

3 结论

关节置换围手术期精细化营养治疗可减轻患者术后的炎症反应，减少术后创口愈合延迟、感染等并发症。

4 讨论

2016年《中国髋、膝关节置换术加速康复——围术期管理策略专家共识》具体内容包括术前营养干预标准及方法、术后早期肠内营养支持方案等[9] 。本研究在设计之初就是遵循国内外快速康复外科理念，结合本院关节置换具体情况，拟定出关节置换围手术期营养治疗方案。因项目实施初期，临床医师对方案效果的不确定性，都是选择病情比较重的患者才纳为干预对象，同时干预周期比较短，干预病例数比较少，所以本研究基线结果中试验组的年龄（70.0±7.9岁 vs 67.8±6.3岁）、C反应蛋白[（19.1±40.5）mg/L vs（7.0±8.8）mg/L]、白细胞计数[（6.9±2.4）×109/L vs（5.9±1.7）×109/L]显著高于对照组。

国内外关于关节置换围手术期营养状况对患者并发症发生率及临床结局的影响，大部分是描述性研究模式，研究结论大都是术前低蛋白血症、术前贫血或术前其他营养不良状态是导致患者并发症（创口感染、假体感染、肺部感染）或不良临床结局（住院时间延长、再次入院风险增加）的重要风险因素[6，10-13]，而针对关节置换围手术期营养干预的研究项目并不多，美国的一项多中心关节置换围手术期营养干预研究显示，择期关节置换手术患者在接受围手术期（择期手术前至术后1月内）高蛋白、抗炎治疗膳食的干预后，可显著改善患者围手术期血清白蛋白水平，并显著降低患者当次住院费用、术后90 d内治疗费用等[14] 。关节置换患者住院期间的自主饮食摄入情况不容乐观，调查研究表明，老年患者围手术期因为麻药、疼痛、活动不便等因素自主饮食摄入蛋白质不足0.6 g/kg，严重影响术后康复[15] 。根据既往国内外研究结果及本院临床需求，本研究中术后计划给予4 d左右的营养干预，实验室指标收集终点应该是在术后5 d或更长时间为佳，但因为临床医生的手术工作繁忙、患者术后住院时间短等原因，很多患者没有及时复查术后相关实验室指标，故选择术后第3天的指标作为实验室指标终点，而且术后的蛋白水平指标及血常规指标的有效数据也较少（22例 vs 26例;49例 vs 71例），试验组术后早期的蛋白水平改善情况有优于对照组的趋势，但可能因为数据量偏小的原因，未显示出统计学差异。本研究中关于炎症反应水平显示，试验组在基线炎症水平高于对照组的情况下，术后早期炎症指标下降幅度较对照组快，血红蛋白水平下降程度较对照组小，并且1年以内并发症（创口愈合延迟、创口感染、血栓形成、关节僵硬等）发生率显著低于对照组，提示术后短期的营养干预能够让关节置换患者获益。

本研究中存在一些不足的地方，比如有較多对患者有益的实验室数据未显示明显差异，分析主要是因为数据量较小，拟进一步加强围手术期营养干预，收集更多的数据，为以后大样本临床研究打好基础。◇

参考文献

[1]Briggs A M，et al.Musculoskeletal health conditions represent a global threat to healthy aging：a report for the 2015 World Health Organization world report on ageing and health[J].The Gerontologist，2016，56（suppl_2）：S243-S255.

[2]刘鹏，观美华，高利霞，等.中老年人骨关节炎流行病学研究[J].吉林医学，2012，33（12）：2576.

[3]曾敏川，李康华.湖南省郴州地区膝关节骨性关节炎流行病学调查[J].实用预防医学，2014，21（10）：1157-1160.

[4]俞颖豪，赵继军，艾山尔吐，等.阿合奇县柯尔克孜族膝关节骨关节炎流行病学调查[J].实用骨科杂志，2018，24（3）：226-229.

[5]赵昌盛，钟群杰，林剑浩.中国膝关节骨关节炎流行病学调查现状[J].广东医学，2016，37（13）：2050-2052.

[6]Kamath A F，et al.Low albumin is a risk factor for complications after revision total knee arthroplasty[J].The Journal of Knee Surgery，2017，30（3）：269-275.

[7]Bohl D D，Shen M R，Kayupov E，et al.Hypoalbuminemia independently predicts surgical site infection，pneumonia，length of stay，and readmission after total joint arthroplasty[J].The Journal of Arthroplasty，2016，31（1）：15-21.

[8]何洁，张玉梅，宋彩萍，等.人工膝关节置换术后切口愈合不良的影响因素分析[J].第三军医大学学报，2017，39（9）：924-928.

[9]周宗科，翁习生，曲铁兵，等.中国髋、膝关节置换术加速康复--围术期管理策略专家共识[J].中华骨与关节外科杂志，2016，9（1）：10-15.

[10]何洁，张玉梅，黄陈，等.肠内营养在人工膝关节置换术患者中应用效果的Meta分析[J].中国食物与营养，2017，23（8）：84-88.

[11]Kamath A F，McAuliffe C L，Kosseim L M，et al. Malnutrition in joint arthroplasty：prospective study indicates risk of unplanned ICU admission[J].Archives of Bone and Joint Surgery，2016，4（2）：128-131.

[12]Blevins K，Aalirezaie A，Shohat N，et al.Malnutrition and the development of periprosthetic joint infection in patients undergoing primary elective total joint arthroplasty[J].The Journal of Arthroplasty，2018，33（9）：2971-2975.

[13]Huang R，Greenky M，Kerr G J，et al.The effect of malnutrition on patients undergoing elective joint arthroplasty[J].The Journal of Arthroplasty，2013，28（8）：21-24.

[14]Schroer W C，et al.2019 Chitranjan S.Ranawat award：elective joint arthroplasty outcomes improve in malnourished patients with nutritional intervention：a prospective population analysis demonstrates a modifiable risk factor[J].The Bone & Joint Journal，2019，101（7_Supple_C）：17-21.

[15]Weijzen M E G，Kouw I W K，Verschuren A A J，et al. Protein intake falls below 0.6 g/kg· d in healthy，older patients admitted for elective hip or knee arthroplasty[J].The Journal of Nutrition，Health & Aging，2019，23（3）：299-305.

Abstract：Objective   To explore the effect of the perioperative nutrition therapy on arthroplasty based on enhanced recovery after surgery（ERAS），and provide scientific evidence for the perioperative nutrition therapy for patients with arthroplasty.Method   The subjects were arthroplasty patients from the orthopedics department of Army Medical University Xinqiao hospital from January 2014 to December 2015.Excluding the discharge and incomplete observation indexes，66 patients were included in the experimental group，and 107 were included in the control group.The experimental group were supplemented with detailed enteral nutrition，which consist of whole protein formula，short-peptide formula and probiotics，in perioperative period.The control group were given normal nutritional support on his own intiative.We compared the changes of C-reactive protein，white blood cells，red blood cells，hemoglobin，platelet count，serum total protein，albumin，prealbumin and postoperative complications of 12 months（delay wound healing，infection，etc.）between the two groups at preoperative，1-day and 3-days postoperative，respectively.Result   The experimental group had significantly higher levels of C-reactive protein，white blood cells than those in control group at preoperative [（19.1±40.5）mg/L vs（7.0±8.8）mg/L，P=0.034;（6.9±2.4）×109/L vs（5.9±1.7）×109/L，P=0.002].Compared the difference of indexes at 1-day and 3-days postoperative between the two groups，the descender of hemoglobin in the experimental group was significantly lower than the control group [（8.06±11.63）g/L vs（12.27±10.50）g/L，P=0.041].The incidence of complications within 1 year in the experimental group was significantly lower than the control group（3.0% vs 13.1%，P=0.027）.Conclusion   Perioperative detailed nutrition therapy of arthroplasty can alleviate the postoperative inflammatory response and reduce the postoperative complications，such as delayed wound healing and infection.

Keywords：arthroplasty;enhanced recovery after surgery;detailed nutrition therapy;enteral nutrition