前路钢板联合全螺纹松质骨螺钉踝关节融合治疗大骨节病无菌性距骨坏死临床研究

杨涛

摘要：目的：研究前路钢板联合全螺纹松质骨螺钉踝关节融合治疗大骨节病距骨坏死临床疗效。方法：2016年8月至2018年8月共治疗40例大骨节病距骨坏死患者（40个踝关节）。男15例，女25例，年龄38～65岁，平均45.79岁。所有患者均经前侧入路，钢板联合加压全螺纹空心钉板内固定行踝关节融合术。比较术前与末次随访时患者的VAS评分、AOFAS踝与后足评分，并分析关节融合情况。结果：本组40例踝关节37例成功，3例螺钉断裂，融合失败，成功率93%，融合时间8～25周，平均12.5周。术后VAS、AOFAS评分分别为2.3±1.4分、80.3±7.50分。结论：前路钢板加用全螺纹松质骨螺钉行踝关节融合治疗距骨无菌性坏死具有融合成功率高，术后疗效好等优势。

关键词：大骨节病;无菌性距骨坏死;胫距关节

中图分类号：R687.3

文献标志码：A

大骨节病是一种以关节基本结构病变为表现的地方病，距骨坏死在成人大骨节病患者中常见，由于缺乏特效的治疗措施，目前我国大骨节病的治疗呈现多样化趋势，治疗手段包括药物治疗（非甾体抗炎药、激素、软骨保护剂等）、手术治疗（关节清理术、关节置换术及关节融合术等）及关节腔注射和康复理疗等技术，近来比较流行使用3枚或多枚松质骨加压螺钉进行踝关节融合，但笔者根据自身临床经验认为单纯松质骨螺钉固定踝关节融合在治疗大骨节病距骨坏死固定强度上略差，螺钉断裂导致融合失败病例较多，而采用前路钢板加用全螺纹松质骨螺钉固定更为可靠，踝关节融合成功率更高。

为此笔者自2016年8月～2018年8月期间采用前路钢板加用全螺纹松质骨螺钉行踝关节融合治疗大骨节病距骨无菌性坏死，取得良好疗效，现报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本研究所有患者均为泾川县人民医院骨科自2016年8月～2018年8月收治的住院患者。诊断标准：参照GB16003-1995大骨节病诊断标准，同时结合患者病史、症状、体征、辅助检查综合确诊。

（1）纳入标准：年龄≥38岁、踝关节疼痛伴X线确诊的距骨塌陷坏死、双下肢无明显内外翻畸形、无明显神经肌肉系统病变。（2）排除标准：大骨节病累及下肢多关节（髋、膝、踝）、风湿免疫性疾病导致的距骨病变、无菌性距骨坏死。

参照纳入和除外标准，共40例（40踝）距骨坏死患者入选本研究，男15例，女25例;平均年龄45.79岁（38～65岁）;左踝16例，右踝24例。

1.2治疗方法

麻醉科会诊确定ASA评分。手术均由同一组手术医师完成，仰卧位、麻醉均采用腰麻，下肢安置充气止血带（压力300mmHg）。

常规消毒铺单，踝关节前方标准入路（保护胫前神经血管束），显露踝关节前关节囊并切开，显露胫骨远端和坏死距骨。参照TAR定位方法进行踝关节正侧位透视，于踝穴顶点上方3mm采用骨刀截骨，去除踝穴软骨及部分软骨下骨，然后去除内外踝关节软骨;保持踝关节背伸90°中立位，于距骨坏死面下方5mm进行截骨，去除坏死骨面，同时去除距骨内外侧关节面软骨。截骨后胫距关节间隙采用自体骨填充，保持踝关节背伸90°、轻度内收（<5°）中立位，于胫骨远端和距骨前关节面安置前方钢板（肱骨近端锁定钢板于钢板近端移行为宽头部折弯，根据胫骨远端骨干和距骨角度确定折弯角度，一般为95°）。KBD距骨坏死通常距骨短小，前方螺钉需要固定至舟骨，然后分别于内踝、外踝向距骨体部交叉打入2枚螺钉（注意避免进入跟距关节），在内外踝处X线透视融合位置、螺钉固定可靠后彻底止血并安置引流管，缝合伤口并石膏固定，手术完毕。

术后抗生素预防感染，肢体抬高促进局部肿胀消退。术后24h拔除引流管，2周拆线，术后6周去除石膏管托外固定，出院后每月门诊复查一次，半年后3个月复查一次，指导患者的功能锻炼，并进行X线片检查。

1.3疗效评定

手术时间确定为皮肤切开至皮肤缝合所需时间。临床评分：按照美国足踝外科协会足踝评分系统（American Orthopaedics Foot and Ankle Score，AOFAS）对患者踝关节功能进行评价，其中优：90～100分;良：75～89分;可：50～74分;差：50分以下。疼痛评分采用VAS评分（术前踝关节评分不完善者隨访时采用对侧踝关节评分替代）。

1.4统计方法

采用SPSS 19.0软件包进行统计分析。计量资料数据以均数±标准差表示，两组计量资料比较采用独立样本t检验，手术前后比较采用配对t检验;计数资料之间比较采用四格表X²检验。P<0.05为有统计学意义。

2结果

所有患者手术均顺利完成，围手术期均无手术进行相关并发症。本组患者均得到随访，随访12至24个月，融合成功率93%。

2.1手术及融合情况

前路钢板联合内外踝螺钉内固定手术时间、住院时间、伤口引流量分别为80.1±8.4min、15.2±3.1d，122.8±5.6mL。35例患者融合成功，融合成功率92.5%，融合时间13.7±4.2周。

2.2踝关节功能

踝关节功能见表1所列，前路钢板加用全螺纹松质骨螺钉治疗大骨节病距骨无菌性坏死术后VAS、AO-FAS评分分别为2.3±1.4分、80.3±7.50分。术后1年随访优良率优25例，良10例，较好3例，差2例。

2.3并发症

本组共3例患者出现并发症，发生率为7%。前路钢板联合全螺纹松质骨螺钉踝关节融合内固定组3例患者出现并发症：浅表感染1例，皮缘坏死伤口延迟愈合2例。

3讨论

大骨节病确切发病机制研究目前我国尚未明确，存在多种学说，包括生活环境、饮用水有机物中毒、粮食镰刀菌中毒等。近年来，大骨节病发病率逐渐下降，伴有多关节病变的典型病例临床日趋少见。虽然国内学者对大骨节病发病机制的基础研究和预防做出了重要贡献，但缺乏对成人大骨节病全面系统的调查。

距骨坏死在成人大骨节病中常见，刘完全等报道6例成人大骨节病患者，认为踝关节突出表现为距骨硬化、塌陷，关节面凸凹不平。由于距骨无菌性坏死患者多为居住于疫区的贫困患者，目前踝关节融合及踝关节置换作为治疗终末期距骨无菌性坏死的主要方法。踝关节置换存在费用高、使用年限短、返修率高等问题，因此，相对小的临床应用。因此，踝关节融合仍是一种有效的且为大多数医生及患者所接受的方法。既往国内学者对大骨节病距骨坏死的治疗研究较少，踝关节融合手术的研究多集中于踝关节严重外伤、严重的骨关节病、外伤性距骨坏死后的踝关节融合。手术的方法包括外固定及内固定。70年代末开始内固定技术不断发展。目前普遍认为，在无明显禁忌证的前提下，内固定应作为首选的手术方式。具体应用时应结合疾病状态、治疗器械和医生技术水平等多种因素综合考虑，选择最佳的手术方式。踝关节融合术最常用的固定方式有空心螺钉、钉板系统、髓内钉及外固定架。我科采用前路钢板加用全螺纹松质骨螺钉踝关节融合治疗大骨节病距骨坏死，能有效加强固定效果，辅助结构植骨，利于接骨面融合。

近来比较流行使用2枚或多枚松质骨加压螺钉进行踝关节融合。笔者在临床工作中发现大骨节病距骨坏死踝关节融合困难，单纯应用松质骨螺钉固定其内固定断裂、融合失败风险较高，遂不断对融合方法予以改进，经过多年临床观察发现采用截骨间隙植骨、经前路置入钢板，内外踝近水平面植入螺钉固定的方法能有效维持踝关节融合角度、高度，明显降低了内固定断裂，提高了踝关节融合成功率，有利于患者早期功能康复。根据本研究结果，笔者推荐采用前路钢板加用全螺纹松质骨螺钉踝关节融合治疗大骨节病距骨坏死。