构建社区居家老人健康状况分层分级模型的研究

房叮当，徐锦江

(1.锦州医科大学护理学院；2.锦州医科大学附属第一医院，辽宁 锦州 121000)

目前，我国最主要的养老模式是居家养老[1-2]，社区居家老年人人口基数大，老年慢性病患病率高，呈现发病率、病死率、致残率高，知晓率、治疗率、控制率低[3]；Triangle模型是由加利福尼亚的一家管理照护机构提出的慢性病分层分级管理模型[4-5]。它将患者分为平稳层、中危层、重症层，再按层级的不同给予不同比例的专业护理和自我授权管理。欲以Triangle分层分级管理模型、德尔菲(Delphi)专家函询法为理论基础，立足于我国社区居家老人实际情况，从引起老年慢性病的危险因素，日常生活自理能力，体检结果对老年人慢性病进行分层分级管理，构建科学的居家老人慢性病健康管理模型[6]，以期解决现有的老年慢性病健康问题。

1 资料与方法

1.1 成立研究小组

本课题小组由6名组员组成，1名从事慢性病管理、1名老年护理的教授，2名从事健康管理的主管护师，2名护理学硕士研究生，负责查阅文献，专家函询问卷的编制、发放、回收，数据的录入，分析。

1.2 编制函询问卷

通过文献查阅、拟定访谈提纲进行专家半结构化访谈，小组讨论后形成专家初始问卷。包括三部分，第一部分为致专家信。第二部分为社区居家老年人慢性病分层分级管理问卷调查表，包括分层指标23项，分级管理指标14项。用Likert-5级评分法，依次赋值5分、4分、3分、2分、1分，表示该指标重要程度为很重要、重要、一般、不重要、很不重要，，并表示是否认可该指标。第三部分为专家基本情况调查表。

1.3 选择专家

专家遴选对德尔非法至关重要[3]426-430。一般德尔菲法所指专家是在该领域从事10年专业人员。本研究最终选取三甲医院从事慢性病工作的专家15名。纳入标准：(1)从事慢性病工作10年以上；(2)中高级职称；(3)在健康管理方面有较高的学术水平；(4)可持续参加本研究的专家。

1.4 实施函询

2019年8月至10月共进行了2轮函询。将函询表电子邮件及当面发放的形式发送给专家并告知填写要求。回收问卷后，依据专家对各项指标的重要性选择，计算各指标重要性赋值均数、标准差、变异系数及对指标的认可率。指标保留标准为：(1)重要性赋值均数>3.50；(2)认可率>70%；(3)变异系数<0.25[7]。汇总分析后，形成第二轮专家函询问卷，进行第二轮专家函询，发放问卷、回收问卷、对问卷结果进行统计分析。

1.5 统计学方法

将数据录入Excel，双人核对，采用SPSS21.0对数据进行统计分析。专家一般资料采用描述性统计分析。计算专家权威系数，对各指标的均数、标准差、变异系数(coefficient of variation，CV)、专家认可率进行统计描述。

2 结 果

2.1 专家基本信息

15名专家中高级职称9名，中级职6名；硕士研究生 8名、本科生7名；工作年限10～15年4名，工作年限>15年11名；年龄36～60岁，中位年龄44岁。

2.2 专家积极性

专家积极系数用问卷回收率表示，第一轮咨询发出16份，回收15份，专家积极系数为94%。第二轮咨询发出15份，回收15份，积极系数100%。

一般要求回收率>70%说明专家积极性较好[8]。

2.3 专家权威性

用权威系数(Cr)来表示专家的权威程度，权威系数(Cr)由判断依据(Ca)和熟悉程度(Cs)来决定，关系式：Cr=( Ca+Cs )/2 。熟悉程度分为很熟悉、较熟悉、一般熟悉、较不熟悉、很不熟悉5个级别，分别赋分1.0、0.8、0.5、0.2、0.0。判断依据包括四个维度，各维度根据专家判断的影响程度分为大、中、小3个级别，依次赋分理论分析(0.3、0.2、0.1)，实践经验(0.5、0.4、0.3)，参考国内外资料(0.1、0.1、0.1)，直觉判读(0.1、0.1、0.1)。两轮函询判断依据(Ca)分别为0.907、0.913，熟悉程度(Cs)分别为0.867、0.880。

第一轮专家权威系数Cr=(0.907+0.867)/2=0.887，本研究专家的最终权威系数Cr=(0.913+0.880)/2=0.896。一般认为权威系数(Cr)值>0.70时，结果较可靠[9-10]。

2.4 专家协调系数

专家意见的协调程度主要通过变异系数(CV)和肯德尔协调系数(Kendall’sW)来反映。CV反映专家对各级指标重要性的波动程度，W反映专家对所有指标重要性评分的一致性程度。一般W的取值为0～1，越接近1，协调性越好。第一轮函询肯德尔协调系数(W)取值为0.532(P<0.01)，第二轮函询肯德尔协调系数(W)为0.612(P<0.01)。

2.5 指标确认结果

本研究指标保留标准为：重要性赋值均数>3.50；认可率>70%；变异系数<0.25。结合专家意见，经小组讨论将符合剔除标准的分层标准中A9健康素养较低、B7健康素养一般、C7健康素养一般指标剔除，一级指标分层名称由“重症层-高危层-平稳层”改为“高危层-中危层-低危层”。两轮咨询后确定了社区居家老人慢性病分层分级管理模型，包括一级指标6个、2级指标38个。本分层根据实际情况对患者进行评分分层，如在体检结果身体质量指数(body mass index，BMI)异常则进行营养评分，在分层时满足一条即可，当满足多个时以最高层标准为准。各指标内容均数、标准差、CV、认可率见表1。

表1 第二轮专家函询指标均数、标准差、CV、认可度

一级指标二级指标均数标准差变异系数认可度(%)D6、定期对老人的自理能力、营养状况、心理状况、遵医行为、服药依从性、自我管理能力进行评估,制定疾病可控危险因素干预计划4.680.480.1096.00E中危层随访管理E1、建立健康档案,定期随访3月1次,及时更新,实施计算机动态管理。电话随访频次1/3/6个月并根据健康状况及时调整健康管理方案4.920.280.0696.00E2、建立中危层防控微信群,及时准确进行健康指导。关注健康管理中心公众号,健康管理人员定期推送疾病预防、自我保健等健康教育知识,3.680.480.1388.00E3、根据老人阅读习惯提供卡片、短信等健康教育信息传送,对行动不便者提供辅助用具定期进行体检4.720.460.1096.00E4、改善日常引起营养不良的习惯,加强营养4.760.440.0996.00E5、对老年人健康照护者实施同伴教育,中度抑郁定期随访、自助指导,进行一般的心理干预4.840.370.0896.00E6、定期对老人的自理能力、营养状况、心理状况、遵医行为、服药依从性、自我管理能力进行评估,对疾病可控危险因素进行干预4.720.460.1092.00F低危层随访管理F1、建立健康档案,定期随访6月1次,及时更新,实施计算机动态管理。电话随访频次1/6/12个月并根据健康状况及时调整健康管理方案4.920.280.0696.00F2、建立低危层防控微信群,及时准确进行健康指导3.720.460.1288.00F3、关注健康管理中心公众号,健康管理人员定期推送疾病预防、自我保健等健康教育知识,定期进行体检,根据老人阅读习惯提供卡片、短信等健康教育信息传送3.960.540.1488.00F4、定期对老人的自理能力、营养状况、心理状况、遵医行为、服药依从性、自我管理能力进行评估,保持健康行为4.840.370.0896.00

3 讨 论

3.1 社区居家老人慢性病分层分级模型可靠性

本研究所选函询专家涉及慢性病管理、老年教育、社区老年护理领域，说明专家学术专业性较高。两轮问卷有效回收率分别为94%、100%，表明专家对本研究积极程度高。专家权威系数为0.887、0.896，表明专家权威程度高。专家意见协调系数为0.523、0.612(P<0.01)，两轮咨询变异系数分别为0.06～0.34、0.06～0.14，表明专家意见较一致。函询结果科学、可信。

3.2 社区居家老人慢性病分层分级管理模型指标分析

经过第一轮专家咨询后，收集整理专家函询结果，分层标准：A9项健康素养低、B8项健康素养一般、C8项健康素养高。CV >0.3，专家认可率< 60% ，专家意见分歧大，根据筛选标准，剔除这3项指标。专家意见：健康素养虽与健康状况存在密切关系[11]，但受年龄、文化程度影响较大，因此不予采用。分层管理指标D1、D6、F6、E4项指标专家认可率<70%，专家意见：很多慢性病需要持续的药物治疗，疾病的急性发作期门诊随访时间应该调整，建议D6、F6、E4增加对服药依从性的评估，并对分级管理中D1指标补充添加“对于对处于疾病的急性发作期的病人首次半月随访，以后及时评估调整健康管理方案”。鉴于老年人年纪大，在分级管理指标中鼓励老年照护者，加入微信群及关注公众号，进行同伴教育。这确保了居家老人慢性病分层分级管理实施的可行性。

3.3 研究的不足及未来研究方向

以德尔菲专家函询法构建的社区居家老人慢性病分层分级管理模型，目的是对社区居家老人慢性病患者进行分层级管理，缓解社区医疗资源不足带来的压力，因我国老年人口基数大，一体多病的现状，仍需进一步的实测，以进一步对社区居家老人慢性病分层分级管理模型进行改进和完善。