一起疑似停乳链球菌似马亚种感染暴发疫情的流行病学调查分析

214421江阴市第四人民医院预防保健科，江苏无锡

2019年4月25日本院预防保健科报告本院近日接连收治多名急性化脓性扁桃体炎或急性咽炎患者，多为同一企业员工。市疾控中心工作人员接报后，立即赶赴我院和涉事企业开展现场调查。调查目的为进一步核实疫情规模，明确病原学诊断以及可能的危险因素，进而对本次疫情实施积极有效的控制措施，现报告如下。

资料与方法

2019年4月22-28日选取某企业员工中出现咽痛、乏力、肌肉酸痛、扁桃体肿大等急性上呼吸道感染症状的患者，并由医疗机构诊断为急性化脓性扁桃体炎或急性咽炎者。确诊患者：咽拭子样本检出停乳链球菌似马亚种者。

方法：①患者搜索和调查：4月25日接到疫情报告后，市疾控中心要求涉事企业加强重视，严格落实晨午晚检制度，主动搜索新发急性上呼吸道感染症状者，并要求其及时前往相应医疗机构就诊；4月22-24日的患者，通过主动询问，查阅企业因病缺勤记录、医疗机构门诊日志、出入院登记等方式开展回顾性搜索。采用统一的个案调查表对所有患者的基本信息、发病情况、临床表现、实验室检测等开展流行病学调查，对患者家属及该企业其他未发病员工以现场访谈或电话访谈的方式开展流行病学调查。②实验室检测：现场采集患者及对照咽拭子样本，送市疾控中心开展病毒和细菌检测，病毒检测采用实时荧光定量PCR 法，细菌检测采用分离培养法，对分离到的细菌进行鉴定和分型。

统计学方法：应用EpiData 3.1 软件进行个案数据录入，通过Excel 2003 软件进行数据整理及绘图，采用SPSS 13.0软件进行数据统计描述与分析。

结 果

企业基本情况：该企业共有员工570名，男179名，女391名，年龄19～66岁，平均37岁；所有员工分布在6个车间和部门，其中行政部门79名、A车间290名、B车间131名、C车间57名、门卫5名、食堂8名；企业食堂每日统一供应午餐，所有员工用餐时间与标准均相同；企业也为员工提供宿舍，其中住宿员工78名。

疫情概况：4月22-28日，该企业员工出现急性上呼吸道感染症状98名，罹患率为17.2%(98/570)，医生临床诊断主要为急性化脓性扁桃体炎或急性咽炎，经给予抗菌药物(头孢唑肟)和退热药对症治疗后，患者临床症状均明显缓解直至痊愈，未有重症和住院患者发生。

流行病学特征：时间分布：4月22日该企业发生首例急性上呼吸道感染症状患者，4月23日新发1例，4月24日新发18例，4月25日新发66例，4月26日新发5例，4月27日新发5例，4月28日新发2例(见图1)。整个疫情共持续7 d，高峰在4月25日，该日的发病人数占患者总数的67.3%(66/98)，流行病学曲线提示为点源暴露模式，见图1。

性别分布：98例患者中，男18例，女80例，男女性别比为1:4.4，其中男性罹患率为10.1%(18/179)、女性罹患率为20.5%(80/391)，差异有统计学意义(χ2=9.3364，P＜0.05)。

年龄分布：男性患者年龄20～56岁，平均36岁；女性患者年龄20～52岁，平均37岁，患者年龄段与企业员工整个年龄段基本相同。

工作场所分布：患者分布在5个车间和部门，分别是行政部门15人名、A车间67名、B车间13名、C车间2名、门卫1名。见表1。

首例患者为行政部门员工；罹患率最高的车间和部门是A车间23.1%(67/290)，其次为行政部门20.0%(15/79)、门卫20.0%(1/5)；空间构成方面，A车间占比最高，为68.4%(67/98)，第2位为行政部门15.3%(15/98)，第3位为B车间13.3%(13/98)；食堂未有患者报告。宿舍分布：患者中只有2名居住在员工宿舍，且不是同一宿舍，住宿员工罹患率为2.56%(2/78)，其余患者均居住在家。比较患者是否住宿，差异有统计学意义(χ2=12.419 0，P＜0.05)。

临床症状与血常规结果：患者临床症状以咽痛、乏力、肌肉酸痛、扁桃体肿大为主，部分出现高热(T≥38.0℃)、咽部化脓点、头痛、咳嗽、咽部充血等。见表2。

患者中有83名检测了血常规，项目包括白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞等，83名中有80名还检测了C 反应蛋白，结果显示：白细胞、中性粒细胞、C反应蛋白以升高为主，淋巴细胞正常或下降。见表3。

图1 发病时间流行曲线

表1 患者工作场所分布

表2 患者临床症状

病原学检测：现场采集12例患者、10名未发病员工的咽拭子样本，送市疾控中心开展病毒和细菌检测，结果为：4份患者样本、3份未发病员工样本检出停乳链球菌似马亚种，1份未发病员工样本检出轻链球菌/口腔链球菌，1份未发病员工样本检出金黄色葡萄球菌。停乳链球菌似马亚种阳性检出率为31.8%(7/22)，所有样本均未检出常见呼吸道、肠道病毒或支原体、衣原体。

患者家属发病情况：所有患者发病前后，未有家属出现咽痛、乏力、肌肉酸痛、扁桃体肿大等急性上呼吸道感染症状。

疫情处置：疫情接报处置初期，由于暴发原因不明，根据疫情流行病学特征、患者临床症状与血常规结果以及医生临床诊断，考虑细菌性传染性疾病经空气飞沫传播的可能性较大，因而采取了患者居家或宿舍严格隔离，待症状完全消失后凭医疗机构开具的痊愈证明返厂复工；企业公共场所加强开窗通风和环境消毒；企业员工加强传染病防治知识宣传教育，重点做好个人卫生防护，及时发现新发患者，隔离并定点就诊。当患者和未发病员工咽拭子样本检出停乳链球菌似马亚种后，结合患者家属在未采取任何防护措施的前提下密切接触患者后的发病情况，考虑该疾病人际间传播能力较弱，逐渐排除经空气飞沫传播的可能，而考虑经食物传播的可能性较大，进而要求企业加强食堂食品安全与操作人员健康管理，严格落实各项操作规范。结果显示：当各项防控措施落实到位后，疫情得到迅速有效控制，处置第4天，即4月29日，未再有新发患者出现，疫情流行病学曲线呈现点源暴露模式，未有拖尾现象。

表3 患者血常规结果

讨 论

停乳链球菌似马亚种属于C 群或G群β溶血性链球菌[1]，是条件致病菌[2]，与化脓性链球菌相似，其感染以上呼吸道症状为主，如化脓性扁桃体炎[3]，主要通过空气飞沫传播，也可通过食物传播[4]，在学校、企业、军队等人群聚集场所有发生过暴发和流行[5]。

此次，我市某企业短期内接连出现数十名急性化脓性扁桃体炎或急性咽炎患者，经调查核实，初步判定为一起疑似由停乳链球菌似马亚种感染引起的以急性上呼吸道感染症状为主的暴发疫情，推测其主要的传播途径可能是共同食用受污染的食物。得出以上判定结果依据：①患者的临床症状和血常规结果、医生的临床诊断和用药及疗效与病原学检测结果基本一致，停乳链球菌似马亚种常寄生于人的咽部、皮肤、消化道和女性生殖道，当机体免疫力下降时可引起咽喉炎、扁桃体炎等疾病，患者一般发病急，可出现发热(T≥37.5℃)、扁桃体肿大、咽部充血、头痛、全身酸痛等症状和体征，消化道症状不明显，血常规以白细胞数、中性粒细胞数、C反应蛋白升高为主，对头孢噻肟等药物敏感[6-9]。②该疫情突然暴发，骤然停止，没有续发患者，流行曲线呈单峰型，提示为点源暴露模式，而该模式产生的主要情形是一次共同就餐引起的食物中毒暴发[10]。③企业内不同性别、不同年龄、不同工作岗位的员工均有发病，患者间除有工作场所聚集性外，其共同暴露史仅为中午在食堂统一用餐。④患者发病期间，其家属作为主要陪护者，在未采取任何有效防护措施的情况下，无一人发病，基本排除经空气飞沫在人际间传播的可能。⑤查阅文献资料，停乳链球菌似马亚种感染引起的暴发疫情多数与食物中毒有关。

该疫情暴发原因的判定也存在一定的局限性：①未在食物样本中检出停乳链球菌似马亚种，无法证明企业员工的感染和发病与食用午餐有关，因而无法判定这是一起100%的食物中毒暴发疫情，出现这种情况的原因主要为：该种致病菌感染一般以散发患者为主，暴发疫情较为少见，传播的途径也以经空气飞沫为主，食物相对较少，我市以往未发生过类似事件，因而缺乏相应经验。疾控人员在未收到病原学检测报告前，对疫情暴发原因的推测发生了偏差，忽略了食物中毒的可能，因而未要求采集该企业食堂在疫情暴发前3 d内的午餐留样，同时在疫情处置初期，建议采取的应对措施也不够全面和准确，后期再要求补采的食物样本未检出该致病菌。②对疫情的流行病学特征进行分析发现，女性员工罹患率高于男性，住宿员工罹患率相对较小，这与食物中毒的一般特征相违背，出现该情况的具体原因暂不清楚，可能是由于该致病菌为条件致病菌，人感染后发病因人而异，存在一定的不确定性，也可能与食用受污染食物的数量有关等。

同时，该起疫情也再次提醒我们：①平时要加强学习，扩宽眼界和思路。②病原学检测可以帮助我们明确病因，有助于疾病的治疗和疫情的防控，因而要进一步强化采样意识，提升采送检能力。