不同包皮环切术术后感染率的比较及长效抗菌剂的预防效果

李 强

（秦皇岛市第二医院泌尿外科，秦皇岛 066600）

包茎和包皮过长是泌尿外科的常见病和多发病，特别是在男性婴幼儿人群中多发，而有效处理婴幼儿人群的包茎和包皮过长，对于预防婴幼儿尿路感染、成年后的浸润性阴茎癌、性传播疾病及提高男性生殖健康等均具有十分积极意义［1］。包皮环切术是治疗包茎和包皮过长的主要手术方法，可用于治疗病理性包茎、生理性包茎合并反复包皮阴茎头炎或尿路感染、包皮过长有手术要求患者［2］，在一些国家，已经对新生儿普遍实行了包皮环切术，而我国目前新生儿和幼儿包皮环切率很低，有相当一部分患者是在成年后才进行手术治疗［3］。随着医学科技的进步，包皮环切术的手术技术日益成熟，已成为最多见的门诊手术之一。目前，包皮环切术的临床术式包括了背侧切开包皮环切术、袖套式包皮环切术、商环包皮环切术、缝合器包皮环切术等，这些术式都可以在保证切口美观度的同时达到治疗目的，新型术式还具有缩短手术时间、减少术中出血、减轻术后疼痛的作用［4］。尽管如此，包皮环切术仍然不可避免地存在感染、出血、水肿等术后并发症，特别是切口感染的发生会严重影响术后切口愈合，降低患者的满意度，是否能够有效预防术后切口感染已成为评价包皮环切术式应用前景的重要依据，如何应用辅助手段降低包皮环切术后感染风险也成为了重要的临床研究课题，但国内外针对这一课题的专题性研究较为缺乏，基于这现状，本研究针对不同包皮环切术术后感染率的比较及局部应用长效抗菌剂的预防感染效果进行观察和分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2017年8月～2018年3月在医院门诊行包皮环切术、符合本研究纳入标准的包茎及包皮过长170例患者，其中，应用传统包皮环切术患者50例作为A组，应用一次性包皮切割缝合器有120例作为B组。应用随机数据表法，将A组患者分为A1组和A2组，每组各25例。所有纳入患者均对本研究知情并签署知情同意书，本研究方案经医院医学伦理委员会审核通过。

1.1.1 纳入标准所有患者均符合人民卫生出版社出版的《男科学》中的包茎或包皮过长诊断标准［5］，均为门诊择期行包皮环切术，临床资料完整，能够完成本研究之术后随访。

1.1.2 排除标准隐匿性阴茎、尿道下裂，埋藏型阴茎等阴茎畸形患者；合并生殖器溃疡、包皮龟头炎的患者；合并恶性肿瘤、免疫缺陷病、血液疾病、长期应用免疫抑制剂或糖皮质激素的患者。

1.2 手术方法所有患者于术前行血尿常规、凝血功能检测并进行常规备皮，B组患者于室温下在阴茎非勃起状态下测量孔与阴茎头的匹配程度，选择适当型号的一次性包皮环切缝合器。术中嘱患者取平卧位，以碘伏对术野、铺巾进行消毒，应用利多卡因行阴茎根部阻滞麻醉。

1.2.1 传统包皮环切术对A组患者，翻开包皮后适当剪开龟头背侧包皮，用碘伏清洗消毒后使用止血钳钳住背侧及腹侧包皮口边缘，提起包皮后将包皮背侧剪开，翻转包皮暴露龟头，环形剪除过长的包皮后卸去止血钳，应用电刀对创面出血点进行准确止血，U字缝合系带。术毕以凡士林纱布对切口进行包扎，外包弹力绷带进行固定。

1.2.2 一次环切缝合器对B组患者，用碘伏清洗消毒龟头及包皮内板，应用止血钳提起包皮，取出吻合器的钟形阴茎头罩，将龟头套入钟形头罩，拉紧包皮并调节钟形头罩位置，将包皮固定在钟形头罩拉杆上，将拉杆插入吻合器中心孔，激发切割器10s后取出钟形阴茎头罩，并将未完全离断包皮剪去，用碘伏消毒切缘后以凡士林纱布包扎伤口，外包弹力绷带进行固定。

所有患者均于术后1、3、7 d更换敷料，A1患者在包扎前及每次更换敷料时在创面喷洒长效抗菌剂洁悠神。术后均连续应用抗菌药物5d，嘱患者避免进行剧烈运动、戒烟酒、勿摄入辛辣食物、避免性刺激导致勃起，术后7天可洗澡。

1.3 观察指标对A、B两组患者的术中出血量、手术时间、切口创面愈合时间进行观察和比较，应用视觉模拟量表（VAS）对A、B两组患者术后1h和7d的疼痛评分进行评价和比较，对A、B两组患者术后切口感染、水肿、出血等并发症发生率进行观察和对比，切口感染诊断标准参照《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）Ⅱ》［6］。对A1组和A2组患者的术后切口感染率进行观察和比较，采集两组发生感染患者的切口分泌物样本，于37℃下连续培养48h～72h，采用VITEK32 COMPACT全自动微生物分析系统对分离的病原菌菌株进行菌种鉴定，质控菌种为金黄色葡萄球菌（ATCC25923）、大肠埃希菌（ATCC25922）、铜绿假单胞菌（ATCC27853）、白色假丝酵母菌（ATCC90028），质控菌种均购自法国生物梅里埃公司，对其病原菌分布构成比进行分析和对比。

1.4 统计分析采用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析，正态计量数据用mean±SD表示，计数资料采用例数或百分比表示，两组独立，正态，方差齐资料组间比较采用t检验；样本率的比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床资料的比较A、B两组患者在年龄、婚姻状况、疾病类型等方面的差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

2.2 不同包皮环切术患者手术指标的比较A组患者的术中出血量、手术时间、术后1h VAS评分、术后7d VAS评分均显著高于B组，两组之间的差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者切口愈合时间的差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 不同包皮环切术患者手术指标的比较

2.3 不同包皮环切术患者术后并发症发生率的比较A组患者的术后切口感染的发生率显著高于B组，两组之间的差异有统计学意义（P＜0.05），两组患者其它术后并发症发生率的差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 不同包皮环切术患者术后并发症发生率的比较

2.4 应用长效抗菌剂对的影响在A1组和A2组患者中，分别有3例和9例患者发生术后切口感染，感染率为12%和36%，两组之间的差异有统计学意义（χ2=3.947，P=0.047）。在A1组和A2组术后感染患者的切口分泌物样本分别检出6株和12株病原菌，在A1组检出的病原菌中，革兰阴性菌2株占33.33%，革兰阳性菌3株占50%，真菌1株占16.67%，在A2组检出的病原菌中，革兰阴性菌7株占58.33%，革兰阳性菌3株占25%，真菌2株占16.67%，两组检出病原菌的构成比差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 应用长效抗菌剂与未应用长效抗菌剂包皮环切术后感染患者的病原菌分布比较

3 讨论

包茎、包皮过长等包皮发育异常与男童的泌尿系感染具有一定的相关性，特别是大肠埃希菌等耐药性较强病原菌的感染易引发难治性泌尿系感染，适时适当的外科处置是必要的治疗手段［7］。包皮环切术不仅是针对包皮发育异常的有效治疗方案，也是预防泌尿生殖系统疾病的重要方法之一，近年来的研究结果显示，包皮环切术能够一定程度上降低儿童泌尿系感染的发生率，尤其对于合并有包皮发育异常的患儿，还能够有效预防和控制泌尿系感染的复发［8］。而在婚后行包皮环切术，能够降低配偶双方生殖道高危型人乳头瘤病毒（HPV）、单纯疱疹病毒（HSV）感染的患病率和发病率，对于在防治男性阴茎癌和前列腺癌、女性高危型HPV感染相关的宫颈癌均可发挥一定的作用［9］。同时，世界卫生组织和联合国艾滋病规划署也将男性包皮环切推荐为艾滋病预防策略的重要干预措施之一。因此，在中国大力提倡安全的包皮环切术，对于降低男性及其伴侣的生殖道感染率、预防生殖道肿瘤、改善全民生殖健康具有积极而深远意义，这也成为了重要的公共卫生课题。

本研究结果显示，相对于应用传统包皮环切术，应用一次性包皮环切缝合器可缩短手术时间，减少术中出血量和手术创伤，同时还可减轻术后疼痛程度并降低术后感染率，具有较好的应用价值。针对包茎或包皮过长的手术治疗方案较多，在临床应用时需要根据患者的病情进行合理选择，研究者近年来通过临床观察对不同手术方案的效果进行了对比分析，这些研究得出了一些一致性结论，但也存在着一定的差异。相关研究结果显示，应用包皮环扎术或一次性包皮环切吻合器的手术时间、术中出血量、术中疼痛评分均低于传统包皮环切术，而应用一次性包皮环切吻合器的术后并发症总发生率要明显低于传统包皮环切术或包皮环扎术，应用一次包皮环切缝合器行包皮环切术，虽然价格高于一次性环切吻合器，但术后并发症发生率、术后10 d疼痛评分较低，创口愈合速度较快，包皮外观满意率较高［10］。相对于行传统包皮环切术，应用一次性包皮切割缝合器可达到改善手术时间、术中失血量、术后并发症、术后愈合时间、术后外形满意度等指标的效果［11］。而袖套式包皮环切术等新型术式也具有降低手术时间、术中出血量、术中疼痛评分及术后并发症发生率的优势［12］。总体来说，不同术式各有优缺点，应用一次性包皮环切缝合器具有操作简单、手术时间短、术中出血量少、术后阴茎外观满意率高等优点，但手术费用偏高；而袖套式包皮环切术也具有术中出血量少、术后疼痛评分低、阴茎外观满意度高的优势，但其手术时间要长于传统包皮环切术［13］，在临床应用时需要灵活性选择。针对不同包皮环切术式的术后感染风险，学术界仍然存在争议，大部分学者认为一次性包皮环切缝合器能够降低患者术后感染率，而也有学者认为，一次性包皮环切缝合器虽然具有无需缝合、手术时间短、出血少、外观美观等优点，但是术中切割包皮时未对大血管进行结扎，易发生皮下血肿且出血点不易找到、止血困难，这可能间接地增加感染风险，而且也有报道称一次性包皮环切缝合器与传统包皮环切术的术后感染率基本相当。本研究结果支持了次性包皮环切缝合器的术后感染率低于传统包皮环切术的结论，但这一结果还需要进一步的研究予以讨论和证实。

本研究结果显示，在传统包皮环切术中局部应用长效抗菌剂可有效降低患者的切口感染率，并降低病原菌中革兰阴性菌的构成比，这提示了长效抗菌剂在包皮环切术中能够发挥一定的预防控制感染作用，具有一定的应用前景。在近年来的研究中，研究者分别在传统包皮环切术或商环包皮环切术中尝试应用黄连油纱包扎、红霉素软膏涂抹等局部抗菌手段，均达到了缓解术后切口疼痛、降低切口水肿程度和切口感染发生率的效果［14］。本研究中应用了洁悠神长效抗菌剂作为局部抗菌手段，也达到了降低术后感染率的目的，并对切口感染的病原菌分布产生了显著的影响。相关研究结果显示，在未局限应用抗菌剂的情况下，外科手术切口感染的病原菌以铜绿假单胞菌、鲍氏不动杆菌、大肠埃希菌等革兰氏阴性菌为主，而革兰阳性菌较少，主要为金黄色葡萄球菌、粪肠球菌及屎肠球菌［15-16］，而本研究中应用了长效抗菌剂后，使切口局部的革兰阴性菌菌株数量得到了降低，这体现了这种方法对于切口感染病原菌可发挥有效抑制和杀灭作用，但临床医生同时也应该注意革兰阳性菌，特别是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌菌株的出现［17］，应根据药敏结果选择相应抗菌药物进行抗感染治疗。

相对于应用传统包皮环切术，应用一次性包皮环切缝合器可缩短手术时间、减少术中出血量、减轻术后疼痛程度、降低术后感染率，对于传统包皮环切术患者局部应用长效抗菌剂，能够减少革兰阴性病原菌的构成比，降低术后切口感染率。