微信平台翻转课堂联合基于问题式学习和基于案例式学习在胸外科临床实习中的应用

郭清奎 郑 敏 徐 烨 钱文良 朱 辰 王 宁 赵 闻

胸外科是重要的临床学科，学习内容抽象、枯燥、复杂，重点和难点知识多。传统教学法是指以教师授课为中心和基础的教学(lecture-based learning，LBL)，主要通过课堂讲解的方式进行授课。传统临床教学法存在上课时间受限、授课内容多、学生注意力不够集中、互动交流少等缺点，此类教学方式在现今信息化大发展的趋势下很难按要求达成教师授课的教学目标[1-2]。翻转课堂教学是教师提前告知学生即将授课的内容，并录制教学视频供学生反复观看；学生利用课余的时间进行学习与总结；在课堂上把主动权交给学生，教师与学生共同参与课堂讨论，达到学生对知识深入理解的教学方式[3-4]。微信是当今网络时代常用的互动网络交流工具，可以作为教学视频的载体，已经越来越多地被用于临床教学中[5-6]。在胸外科临床实习教学中，应用微信平台翻转课堂进行授课，不仅可以激发学生的学习兴趣，还有利于提高学生的学习效率。基于问题式学习(problem-based learning，PBL)强调以学生为中心，以问题为导向，使学生由被动接受知识转变为主动学习知识，该教学方法在国内外已得到广泛应用[7-8]。基于案例式学习(case-based learning，CBL)教学法强调以病例为先导，问题为基础，学生为主体，教师为主导，能够理论联系实际，可以锻炼学生的临床决策能力和临床应对能力[9]。本研究通过比较采用微信平台翻转课堂联合PBL和CBL教学法与传统教学法的教学效果，旨在探讨和优化针对胸外科临床医学专业本科学生的实习教学方法。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选择2017年6月—2019年5月间在上海交通大学医学院附属同仁医院胸外科实习的临床医学专业本科学生120名，根据两种教学法按照学号单、双号进行分组。单号60名采用传统带教法教学(对照组)，双号60名采用微信平台翻转课堂联合PBL和CBL教学法教学(研究组)。

1.2 教学方法 研究组、对照组的教学大纲、教学进度、学时数均相同，且由同一位临床带教教师采用不同的教学方法授课。

对照组采用传统教学法，教学模式为教师讲课，学生听课。教师按照教学大纲提前1周要求学生进行自习和预习，然后由带教教师按照授课的教材依据章节顺序进行讲解，在课堂上指导学生学习理论知识。结束理论教学后，教师统一带领学生进入病房，由学生对患者进行病史采集、体格检查和影像学阅片。

研究组采用微信平台翻转课堂联合PBL和CBL教学法，教师按照教学大纲提前1周将学习要求、疾病相关问题和临床典型案例录制成教学视频，学生通过视频学习并查阅相关资料，对案例进行初步分析。课堂上，学生围绕教师针对案例提出的问题，阐述自己的观点，并展开小组讨论；教师对学生提出的问题和讨论结果给予指导或解答，对学生的学习效果进行评价，并对教学内容的主线进行归纳总结。具体教学方法分为3个阶段：①课前自学和知识储备阶段，带教教师建立微信群，制作胸外科教学视频并上传至微信平台，学生通过观看教学视频，自行查阅资料，完成在线测试，以达到课前学习的目的。②课堂教学阶段，教师通过微信平台提前了解学生的疑问，总结学生遇到的难点和知识掌握情况，灵活地安排课上授课内容。教师根据学生对相关疾病知识的掌握情况，总结一些结合临床案例的实际问题，学生以小组为单位进行讨论，讨论后再与教师互动交流。理论教学结束后，教师统一带领学生进入病房，由学生对患者进行有针对性地病史采集、体格检查和影像学阅片。③课后反思和总结阶段，带教课程结束后，教师制作个性化的调查问卷并通过微信平台了解学生的学习情况，进一步优化教学内容的设计、制作和实施。

1.3 教学评价

1.3.1 理论测试 两组学生实习结束后，均通过理论知识测试对其实习情况进行考评。胸外科实习学生的理论知识测试形式为笔试。由胸外科教学干事根据胸外科题库出题，内容包括填空、选择题(包括单选题和多选题)、临床思维案例分析题、简答题和问答题，并组织考核和统计分数，总分为100分。该测试方案由胸外科主任和教学小组成员共同制订，自2016年7月1日起执行。

1.3.2 问卷调查 采用问卷调查表对两组学生进行无记名问卷调查，课程结束后向学生发送无记名问卷调查表，由学生完成教学质量调查问卷，评分方式为量化评分，包括5个具体项目：激发学习兴趣、培养自学能力、促进对理论知识的掌握、提高语言表达和沟通能力、提高临床思维能力。每个项目分为非常满意、满意、一般、不满意、非常不满意5档。满意度(%)=(满意数+非常满意数)÷总数×100%。

2 结 果

2.1 一般资料 对照组中男生28名、女生32名，年龄为(22.00±0.38)岁；研究组中男生30名、女生30名，平均年龄(22.00±0.45)岁。两组学生性别构成、年龄的差异均无统计学意义(P值均> 0.05)。

2.2 两组学生理论知识测试成绩比较 研究组和对照组阶段理论知识测试成绩均呈正态分布，且符合方差齐性，研究组成绩为(89.25±1.82)分，显著高于对照组的(78.56±1.65)分 (t=3.50，P<0.01)。

2.3 两组学生问卷调查情况比较 问卷调查结果显示，研究组学生对教学方法在激发学习兴趣、学生自学能力、促进对理论知识掌握、提高语言表达和沟通能力，以及提高学生临床思维能力5个方面的满意度均显著高于对照组(P值均<0.05)。见表1。

表1 研究组和对照组教学效果满意度调查情况 [N=60, n(%)]

3 讨 论

临床实习是学生将理论知识运用于临床实践的第一步，是学生身份转变为医师身份的关键环节。因此，临床实习的教学效果将反映在学生的临床实践能力上，影响他们对临床医学的兴趣，甚至关系到医学人才的培养质量。在传统的教学方法中，学生常依赖于教师传授知识，而在自主思考、自主学习方面较为懈怠。由于胸外科是一门比较抽象且实践性很强的学科，胸外科的实习学生逐渐增多，而胸外科整体课时和临床实践时间较少，课堂讲授式教学和传统实习模式很难让学生真正地理解和掌握知识，学生常常觉得学习内容枯燥乏味，不能发挥主观学习能动性，因此教学质量难以提高。随着微创技术在胸外科的普及和广泛应用，传统的临床实习教学方法已不能满足新的医学教育发展的需要。因此，探讨一种灵活、高效的教学模式，提升临床医学实习生的综合能力是当前教学的重点。

微信是目前互联网时代人们已习惯使用的信息交流工具，也是医学生乐于接受的移动教学交流平台[10]。翻转课堂教学模式又称颠倒课堂，是由美国的乔纳森和亚伦萨姆最早提出并应用。翻转课堂将知识传授与知识内化的次序颠倒，翻转了传统课堂的教学结构，即学生课前通过观看教学视频学习新知识，在课堂上进行交流、讨论、做作业或者实验的一种教学模式，强调以学生为中心，课前传授丰富的知识，课上采用多元化的方式优化知识内涵，从传统的重知识传授转变为重能力培养，提高了学生的学习兴趣，激发了其学习潜能，从而大大提高了学习效率与教学效果。其流程为学习者课前进行知识储备，课堂上在教师的引导下解决问题，该教学法被试验性应用于医学教学中，并取得较好的效果[11-12]。但是，翻转课堂在实施中存在一些困难和缺点，一方面学生学习的自律性难以保障，尤其对于自主学习能力较差的学生存在一定的困难。另一方面，对带教教师的要求较高，需要带教教师熟练掌握互联网资源和技术，课前充分准备，提出医学问题，选择典型案例，录制并上传教学视频。PBL教学法是在教师的引导下，以问题为导向，促使学生针对性地思考问题，并且经过学生间共同讨论来分析和解决问题，取代了传统学生被动地接受知识的方式，提高了学生的学习兴趣、创新力、积极性，锻炼了学生的团队合作力，强化了他们的沟通协作意识，但是由于学生课前准备和掌握必要知识的程度不同，学习效率和知识内化情况也因人而异[7]。CBL教学法是将真实的临床病例用于教学，通过运用所学的相关理论知识对临床病例进行探讨分析，将解剖、病理、生理相关知识与临床病例相结合，为学生提供临床模拟环境，并通过教师事先准备的病例引导学生探索问题、发现问题并最终解决问题，如准备典型的非小细胞肺癌病例，从其临床表现、病理特点、诊断要点和方法、肺癌CT影像学特征、TNM分期，以及治疗原则等方面，结合患者的病史特点，逐一对学生进行引导，并与他们展开讨论，从而促进学生系统地掌握相关临床知识点。但是胸外科疾病的重点和难点多，内容复杂，快速理解和记忆较为困难，在实际临床带教工作中，授课教师发现实习学生往往只着眼于所选病例的个性问题，而忽视该疾病的系统知识，临床思维相对局限，很难抓住疾病的整体特点，不善于提炼和分析问题，很难有效地将书本知识与临床实践相联系[13]。

因此，本研究整合了上述几种教学方法的优点，提出了微信平台翻转课堂联合PBL和CBL教学法。根据胸外科教学大纲和临床实习要求，以学生为主体，带教教师课前充分准备临床案例(包括创伤性血气胸、连枷胸、肺癌、食管癌和纵隔肿瘤)，提出相关医学问题和录制教学视频，与将要进入胸外科实习的学生提前1周联系，建立微信群，并将教学视频上传至微信平台供实习学生反复观看和学习。本教学方法以问题为导向，典型临床病例为切入点，引导学生查阅资料、自主学习、分析并解决临床实际问题，将理论知识与临床实践有机结合，有利于学生临床思维的培养。由于胸外科学习的复杂性和抽象性。带教教师课后将课堂上学生思考、交流后的重点和难点及时发布在微信平台上，并结合具体的教学视频和典型病例的手术视频来帮助学生巩固胸外科学习内容，整个过程都是在师生不断沟通、交流、反馈和富于趣味的教学活动中完成的，既解答了相关医学问题，又阐述了具体案例。带教教师通过微信平台的教学可使教学内容真正与学生思考后的知识薄弱环节结合，在课堂上通过学生间、师生间的互动交流、分析和解答相关医学问题，激发学生对胸外科学习的兴趣，有助于学生对胸外科重点和难点知识的掌握。本研究结果显示，研究组学生理论知识成绩显著高于对照组；研究组学生问卷满意度高于传统组(P<0.05)。由此可见，本教学法通过医学生乐于接受并感兴趣的微信平台翻转课堂，充分整合了PBL教学法和CBL教学法的优点，寓教于乐，化难为易，既发挥了教师的启发、引导作用，又充分发挥学生在学习中的积极性、主动性和创造性，因而取得了良好的实习教学效果。

本研究中对照组教师提前1周要求学生进行自习和预习，研究组教师提前1周将学习要求、疾病相关问题和临床典型案例录制成教学视频通过微信平台提供给学生，确保了在教学时间上两者无差异性，评价教学效果更具可比性和说服力。由于本研究是对新的教学方法进行的一种尝试，尚存在以下不足之处：仅比较了研究对象的年龄和性别这两个变量，没有充分排除可能影响试验结果的混杂因素，为了更为准确地评估新的教学方法，今后的研究可以考虑纳入更多基线信息，例如实习学生前阶段学习中成绩排名等，以排除更多混杂因素的影响。采用问卷形式，可以对新型教学模式学习兴趣激发作用进行评价，但是仅仅通过学生问卷自评，得出学生自主能力、语言表达能力和临床思维能力的提高证据可能相对不足，今后可以考虑引入带教教师问卷调查或客观评价指标。教学过程应该是师生互促、教学相长的过程，除了对学生学习模式的改变，带教教师对新型教学方法的评价可能也需要纳入研究。另外，新的教学方法需要更长时间的课程准备，对临床带教教师的要求更高，带教教师需要花费更多精力等问题也值得考虑。

综上所述，胸外科临床实习教学中应用微信平台翻转课堂联合PBL和CBL教学法的效果良好，为胸外科教学提供了新的思路，能够提升临床医学本科专业实习教学的质量，激发实习学生的学习兴趣，促进理论知识的掌握，有利于提高学生的综合素质，充分培养其临床实践能力，促进教学相长和培养新的优秀临床带教教师，值得进一步推广和应用。