多巴胺与去甲肾上腺素对感染性休克患者血流动力学参数的影响研究

丁涛 赵波 王楠楠 江浩

血管活性药物对感染性休克患者具有重要的治疗价值，常用药主要包括多巴胺(dopamine，DA)与去甲肾上腺素(noradrenaline，NE)。DA通过合成去甲肾上腺素前体，促进α、β肾上腺素能受体，从而发挥血管舒张的作用[1]。但另有文献显示，DA的药理效应和药物剂量具有紧密的关系，其中小剂量DA具有扩张血管的作用，而大剂量DA则具有收缩血管的作用[2]。NE通过明显增加外周血管阻力和平均动脉压，从而对感染性休克患者具有重要的治疗价值。微循环障碍是感染性休克患者的主要病理改变之一，血管活性药物通过调节微循环功能，进而有效改善血流动力学，逆转休克状态[3]。但关于DA与NE应用于感染性休克患者的效果差异笔者尚未找到明确答案。本研究通过探讨DA与NE对感染性休克患者血流动力学参数的影响，旨在为药物治疗方案的制定提供指导意义，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年7月至2019年5月阜阳医院重症监护室(ICU)收治的感染性休克患者100例作为研究对象。采用随机数字表法将患者分为研究组和对照组，每组50例。2组患者在性别比、年龄、感染部位、急性生理与慢性健康评分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。见表1。

表1 2组患者一般资料之间的比较 n=50，例

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①全部患者符合2001年美国胸科医师协会/危重病医学会(American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine，ACCP/SCCM)制定的关于感染性休克的诊断标准[4]，即收缩压(systolic blood pressure，SBP)<90 mm Hg，体温(Temperature，T)>38.5℃或<35℃，尿量<0.5 ml·h-1·kg-1，存在感染灶，伴或不伴组织灌注不足，血培养(+)；②年龄18～80岁;③临床资料完整;④具有血管活性药物的应用指征;⑤患者家属同意参加本研究试验并签署知情同意书和伦理志愿书。

1.2.2 排除标准[5]：①入组6 h内进行了利尿治疗；②患病前存在严重肝肾功能障碍、心力衰竭；③具有药物过敏史；④近期具有急性心肌梗死的既往史；⑤妊娠哺乳期女性；⑥入院后24 h内病理死亡或脑死亡；⑦合并恶性肿瘤、严重脏器功能衰竭、其他原因导致休克、严重心律失常、严重二尖瓣或主动脉病变、肺栓塞、完全性左束支传导阻滞、胸腔积液和气胸等。

1.3 方法

1.3.1 治疗方法：2组建立中心静脉通道，采用吸氧、抗感染、液体复苏、纠正酸碱水电解质失衡和对症支持治疗等。对照组患者采用DA治疗；研究组患者采用NE治疗。具体用法如下：①DA：注射用盐酸多巴胺(生产企业：广州白云山明兴制药有限公司，规格：2 ml∶20 mg)1 μg·kg-1·min-1，经静脉泵持续中心静脉输注，间隔2 min增加1次剂量，直至15 μg·kg-1·min-1为止。②NE：去甲肾上腺素(商品名：利舒安，通用名：重酒石酸去甲肾上腺素注射液，生产企业：远大医药中国有限公司，规格：1 ml∶2 mg)0.05 μg·kg-1·min-1，经静脉泵持续中心静脉输注，间隔2 min增加1次剂量，直至0.50 μg·kg-1·min-1为止。治疗期间根据血压水平及时调整，当平均动脉压(MAP)70～80 mm Hg时适量减药或停药。

1.3.2 检测方法：2组静脉泵入血管活性药物前连接多参数监护仪(Philip公司)及经中心静脉穿刺留置Swan-Ganz漂浮导管(美国爱德华生命科学世界贸易公司)持续监测血流动力学参数，记录治疗前、治疗4、8、24、48 h的心率(HR)、心排出量指数(CI)、MAP、外周血管阻力指数(SVRI)等血流动力学参数。

1.4 观察指标

1.4.1 临床疗效：参照相关文献[6]，对于治疗后临床症状明显控制，监测指标基本恢复正常，生命体征平稳，休克逆转则评定为显效；对于治疗后临床症状缓解，监测指标好转，生命体征接近平稳，休克逆转则评定为有效；对于治疗后病情程度无改善或病死则评定为无效，以显效率和有效率之和作为治疗有效率的指标。

1.4.2 血流动力学参数：比较2组治疗前(T0)、治疗4 h(T1)、治疗8 h(T2)、治疗24 h(T3)、治疗48 h(T4)的血流动力学参数。

1.4.3 药物不良反应：主要包括心律失常、气短、胸痛、恶心呕吐、心悸，比较2组药物不良反应发生率和死亡率的差异。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 研究组治疗总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组临床疗效比较 n=50，例

2.2 2组血流动力学参数比较 治疗前，2组HR、CI、MAP、SVRI比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗4～48 h，2组HR较治疗前呈逐渐降低倾向，MAP、SVRI均较治疗前呈逐渐增加的倾向，其中研究组HR较治疗前和对照组相应值明显降低，MAP、SVRI均较治疗前和对照组相应值明显增加，比较差异有统计学意义(P<0.05)。对照组治疗24～48 h的HR明显低于治疗前，治疗4～48 h的MAP、SVRI均明显高于治疗前，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组血流动力学参数比较

2.3 2组药物不良反应情况和死亡率比较 2组药物不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。2组治疗28 d后死亡率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 2组药物不良反应情况和死亡率比较 n=50,例(%)

3 讨论

感染性休克是ICU患者死亡的重要原因之一，随着病情的逐渐恶化而明显增加增加死亡风险。本病的治疗手段主要包括病因治疗、对症支持治疗，纠正缺氧，恢复组织灌注和避免器官受累[7]。经临床实践发现，液体复苏有利于纠正组织器官代谢障碍，但联合血管活性药物可有利于明显恢复组织器官的灌注量，缓解缺氧程度，改善血流动力学状况，进而保护重要脏器，预防多器官功能障碍综合征的出现[8]。感染性休克患者血流动力学特征主要表现为HR异常增高而MAP、SVRI异常降低[9]。相关文献表明，感染性休克患者的治疗应以提高MAP、SVRI为最终治疗目标[10]。本研究通过比较DA和NE对感染性休克患者血流动力学参数，以指导最佳的血管活性药物的选择。

DA通过兴奋α受体而明显促进血管收缩，但可能引起尿量和肾血流量减少；DA通过兴奋β受体而明显促进血管舒张，但可能增加心肌耗氧量而导致组织缺氧。小剂量DA具有促进血管舒张的作用，而高剂量DA具有促进血管收缩的作用[11]。另有文献显示，DA通过作用于心脏β2受体而促进心脏收缩，增加心输出量、肾血流量和肾小球滤过率[12]。刘冉冉[13]的研究表明，静脉滴注小剂量DA可有利于明显增加心输出量、舒张压和脉压，明显改善组织的供血状况，纠正缺氧缺血，结合吸氧、液体复苏、纠正酸中毒等方案而对感染性休克患者具有重要的治疗价值。在本研究中，DA在治疗后HR明显降低；MAP、SVRI明显增加，提示DA可明显缓解心率加快，改善组织灌注量，纠正缺氧缺血程度。

NE通过促进血管收缩和减少分支血管分流，有助于明显纠正组织缺血程度；NE通过改善微循环和氧代谢状况，从而有助于纠正感染程度；NE通过作用于α受体而增加外周血管阻力，从而在改善组织缺血中具有重要的意义。相关文献显示，在感染性休克患者的治疗期间，NE通过有效恢复组织供氧的动态平衡，而且不会引起内脏组织缺血[14]。另有文献显示，NE对感染性休克患者的肠道黏膜屏障具有重要的保护作用[15]。在本研究结果中，NE治疗后HR较治疗前呈逐渐降低的倾向，MAP、SVRI均较治疗前呈逐渐增加的倾向，其中NE对HR的降低幅度高于DA，MAP、SVRI的增加幅度高于DA，提示NE在改善感染性休克患者血流动力学参数方面的效果更满意，其更有利于促进组织灌注量的恢复，纠正微循环障碍，最终明显改善组织缺氧缺血程度。

本研究通过随机对照结果显示，NE治疗总有效率较DA明显增高，NE对于HR、MAP、SVRI等改善幅度更明显，而两者药物不良反应发生率和死亡率比较差异无显著性。提示NE在改善血流动力学参数和近期疗效中的效果更明显，其与相关文献的结果相一致[16,17]。因此，感染性休克患者可优先选择NE作为血管活性药物以有效应用于临床治疗期间。