阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者认知功能障碍及相关影响因素分析

赵阿敏，黄晓波

1.宁夏医科大学(银川750001)；2.银川市第一人民医院(银川 750001)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(Obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome，OSAHS)是一种常见的睡眠呼吸疾病，其特点是患者睡眠过程中打鼾，且鼾声不规律，反复出现呼吸暂停及低通气，常伴有自觉憋气、夜尿增多、晨起头痛、口干、白天嗜睡、记忆力下降等症状[1]。OSAHS可引起心血管、神经、内分泌及代谢等全身多个系统及器官的损害。认知功能障碍是系统性损害的一个方面，可导致社交能力减退、工作效率降低、交通事故频发，给个人、家庭及社会造成了巨大损失。蒙特利尔认知评估(Montreal cognitive assessment，MoCA)量表及简易智能精神状态检查(Mini-mental state examination，MMSE)量表均用于评估认知功能。MoCA量表对轻度认知功能障碍的筛查更具敏感性，MMSE量表是痴呆筛查的首选量表。轻度认知障碍及痴呆是认知障碍的不同阶段，将MoCA与MMSE量表联合使用，可提高认知障碍的诊断效力。本研究联合MoCA与MMSE量表评估OSAHS患者认知功能情况，通过分析影响OSAHS患者认知障碍的相关因素，给临床医生指导患者治疗及预后提供临床依据，帮助患者提高生活质量。

对象与方法

1 研究对象 选择2017年12月至2019年12月就诊于银川市第一人民医院睡眠中心的90例患者作为研究对象，根据多导睡眠监测(Polysomnographic，PSG)结果分为单纯鼾症组、轻中度OSAHS组和重度OSAHS组，每组30例。患者年龄18～60岁，具有初中及以上文化水平。病例纳入标准：①符合2011年阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南[1]中单纯鼾症及OSAHS的诊断标准；②签署知情同意书。排除标准：①中枢或混合型睡眠呼吸暂停患者；②有严重心、肺、肝及肾疾病者；③既往有引起认知功能改变的疾病，如脑部原发或继发性病变、心理疾病、精神疾病等；④不能配合本研究者。

2 研究方法

2.1 资料收集：收集所有患者年龄、性别、身高、体质量、受教育水平资料，计算体质量指数(Body mass index，BMI)，进行Epworth嗜睡量表(Epworth sleepiness scale，ESS)评分。ESS共8个场景，包括坐着看书、 看电视、在公共场所静坐、连续乘车1 h、在环境许可时午后躺下休息、坐下与别人交谈、午餐(不喝酒)餐后静坐、乘车遇堵车时停车数分钟，评分标准为：从不嗜睡，0分；偶尔嗜睡，1分；有时嗜睡，2分；经常嗜睡，3分。总分为 24 分，6～9 分为轻度嗜睡，10～15 分为中度嗜睡，16～24 分为重度嗜睡，评分越高，表明白天嗜睡情况越严重。

2.2 多导睡眠监测：采用飞利浦伟康公司Alice 6标准多导睡眠监测系统对受试对象进行整夜PSG监测，监测时间≥7 h。记录数据通过G3软件系统自动分析，并由同一睡眠专业医师进行逐帧复核。监测指标包括各睡眠期比例(期比率)、呼吸暂停低通气指数(Apnea hypopnea index，AHI)、最低血氧饱和度(Lowest oxygen saturation，LSaO2)、氧减指数(Oxygen desaturation index，ODI)等。AHI为判定OSAHS病情严重程度的指标，5次/h30次/h为重度OSAHS。

2.3 认知功能评定：PSG监测后，在一独立、安静房间内对受试者进行MoCA及MMSE量表检查。检查者经过神经科医师专业培训并具有评估资格。量表评分均按标准执行，MoCA量表总分30分，得分<26分为认知功能障碍，受教育水平<12年，测试得分加1[2]；MMSE量表总分30分，得分<27分为认知功能障碍[3]。

结 果

1 三组患者一般资料比较 见表1。单纯鼾症组男性20例，女性10例，平均年龄(38.33±12.87)岁；轻中度OSAHS组男性24例，女性6例，平均年龄为(41.20±11.00)岁；重度OSAHS 组男性26例，女性4例，平均年龄(44.40±9.16)岁。三组患者性别、年龄、ESS评分及受教育水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。重度OSAHS组患者BMI高于单纯鼾症组(P<0.05)。PSG指标中，重度OSAHS组患者深睡眠比例(N3%)低于单纯鼾症组(P<0.05)，而单纯鼾症组患者快速眼球运动(Rapid eyes movement，REM)期睡眠比例(R%)高于轻中度OSAHS组与重度OSAHS组(P<0.05)。三组患者AHI、LSaO2、ODI比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。

表1 三组患者一般资料及PSG指标比较

2 三组患者MoCA评分比较 见表2。三组患者MoCA总分、注意得分比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。单纯鼾症组患者视空间与执行能力得分高于重度OSAHS组(P<0.05)。重度OSAHS组患者语言、抽象、延迟回忆得分高于单纯鼾症组与轻中度OSAHS组(均P<0.05)。三组患者定向及命名得分比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)。

表2 三组患者MoCA评分比较(分)

3 三组患者MMSE评分比较 见表3。三组患者MMSE总分、注意力和计算力得分比较，差异均有统计学意义(均P<0.05)。单纯鼾症组患者回忆得分高于轻中度OSAHS组与重度OSAHS组(P<0.05)。重度OSAHS组患者语言能力得分低于单纯鼾症组(P<0.05)。三组患者定向力及即刻记忆力得分比较，差异无统计学意义(均P>0.05)。

表3 三组患者MMSE评分比较(分)

4 OSAHS患者认知评分相关性分析 见表4。OSAHS患者MoCA及MMSE总分均与受教育水平、N3%、R%、LSaO2呈正相关，与年龄、AHI呈负相关(均P<0.05)。

表4 OSAHS患者认知评分相关性分析

5 OSAHS患者认知功能影响因素的Logistic回归分析 见表5、6。以年龄、BMI、受教育水平、N3%、AHI、LSaO2为自变量，按α入=0.05，α出=0.10的标准，采用向前逐步法进行Logistic回归分析。MoCA量表中AHI的OR值及95%CI均>1，MMSE量表中年龄及AHI的OR值及95%CI均>1。MoCA回归方程为logitP=0.048X(X代表AHI)。MMSE回归方程为logitP=0.047X1+0.095X2(X1代表AHI，X2代表年龄)。

表5 OSAHS患者MoCA量表Logistic回归分析

表6 OSAHS患者MMSE量表Logistic回归分析

讨 论

OSAHS与多种疾病如高血压、冠心病、心律失常、红细胞增多症、肺动脉高压、甲状腺功能减退等密切相关[4-5]。认知功能障碍是OSAHS系统性损害的一个重要部分，可导致患者生活质量下降，已逐渐引起人们的广泛关注[6-9]。自20世纪80年代以来，许多学者[10-13]研究均发现OSAHS患者存在认知功能障碍。

国外学者[14-16]认为OSAHS对认知功能的损害表现在注意/警惕、记忆以及视空间与执行功能方面。随着研究的不断深入，发现OSAHS认知损害是多方面的。王磊等[17]通过MoCA量表对OSAHS患者进行评估，发现OSAHS患者延迟回忆、视空间与执行功能、语言受损最严重，而且男性患者抽象思维受损严重。朱越等[18]采用MMSE量表及STOP BANG量表对患者进行评估，结果表明OSAHS患者认知功能的定向力、逻辑记忆及回忆能力方面损害明显。李想等[19]研究发现，OSAHS患者认知损害表现为注意力、反应力、记忆力、干扰分辨能力和执行能力损害。本研究MoCA量表评估结果显示OSAHS患者视空间与执行功能、注意、语言、抽象、延迟回忆受损严重，MMSE量表评估结果显示注意力和计算力、回忆能力、语言能力方面有损害。两种量表综合评估表明OSAHS患者认知障碍表现在多个认知领域，注意力、回忆能力、语言能力损害较明显，与上述学者观点基本一致。

影响认知障碍的因素有年龄、性别、受教育水平等。本研究中，三组患者性别、年龄、受教育水平比较，差异无统计学意义，具有可比性。相关性分析显示年龄、AHI与MOCA及MMSE总分呈负相关，而受教育水平、LSaO2、N3%及R%与MOCA及MMSE总分呈正相关。本研究中，OSAHS认知障碍的影响因素主要有年龄、AHI、睡眠结构、缺氧及受教育水平。下面做一详细阐述。

LSaO2是反映患者夜间间歇性缺氧程度的主要指标。N3及R期是睡眠结构的组成部分，各期比例失调表明存在睡眠结构紊乱。本研究中，重度OSAHS组患者LSaO2较单纯鼾症组与轻中度OSAHS组严重，表明OSAHS患者夜间发生间歇性缺氧，且LSaO2与两个量表总分均呈正相关，说明缺氧程度越重，认知损害越严重。在睡眠结构分析中，重度OSAHS组患者N3%低于单纯鼾症组，轻中度OSAHS组及重度OSAHS组患者R%均低于单纯鼾症组，说明OSAHS患者存在严重睡眠结构紊乱，且认知损害与N3%及R%减少有关。研究[20-21]发现，间歇性缺氧、睡眠结构紊乱可能是 OSAHS 患者发生认知障碍的潜在机制。对于间歇性缺氧、睡眠结构紊乱是如何影响认知功能的，有学者认为与氧化应激、炎症反应激活细胞内外特定分子，调控神经细胞代谢有关。Zhou等[22]研究发现，OSAHS 患者核因子红系2相关因子2抗氧化元件信号通路和相关抗氧化酶的表达显著下降，与神经认知功能障碍有关。Gao等[23]通过检测大鼠间歇性缺氧 1 周、2 周、4 周后海马凋亡蛋白及抗凋亡蛋白的表达情况发现，miR-26b和miR-207可能是OSASH诱导认知障碍发生的关键基因。后期研究中可从分子生物学水平对认知障碍的发病机制做进一步的探索。

本研究中，MoCA及MMSE总分均与年龄呈负相关，MMSE量表Logistic回归分析显示年龄是OSAHS患者认知障碍的独立危险因素，随OSAHS患者年龄的增加，认知障碍越发明显。王磊等[17]认为受教育水平是认知功能的一种保护因素，受教育水平越高代表认知储备越多，认知障碍越轻。本研究中，两个量表的总分均与受教育水平呈正相关，即受教育水平越低，认知障碍越明显。关于受教育水平对认知功能的保护作用，有学者认为是高教育水平者大脑结构、生化代谢以及神经元突触连接方面发生复杂的变化，使大脑可以耐受一定数量及程度的脑细胞结构或功能的缺失，包括脑功能随年龄增长带来的大脑皮质整体功能的下降[24]。本研究未得出受教育水平为认知障碍的保护因素，考虑与研究样本量少、受教育水平未分层有关，尚需进一步大样本研究。AHI为衡量OSAHS患者病情严重程度的指标，本研究60例OSAHS患者中，相关性分析与Logistic回归分析均显示AHI与认知功能相关，说明OSAHS患者病情越严重，发生认知障碍的风险越高，这与许多学者的观点一致[25-27]。

综上所述，OSAHS是一种对健康具有深远影响的睡眠类疾病。OSAHS患者的认知障碍表现在视空间与执行功能、注意、回忆、语言及抽象方面，其中注意、回忆、语言障碍较明显。认知障碍与多种影响因素有关，年龄与AHI是OSAHS患者发生认知障碍的危险因素，及时发现并诊治OSAHS，提高患者的认知储备，可以延缓OSAHS患者认知障碍的发展，提高患者生活质量。