蠕形螨相关性眼表疾病及其诊治

陈立浩，李宏哲，彭 俊，王会英，姚小磊，彭清华,

0引言

蠕形螨(demodex mite)是许多细菌和真菌病原体的载体，其可以寄生于眼部并引起眼表不适，造成眼表损害，最终诱发眼表疾病。Rabensteiner等[1]和Koo等[2]指出眼表不适患者中蠕形螨的感染率很高。在一项纳入335例眼表不适患者的研究中，发现84%的患者眼中有蠕形螨，且蠕形螨的数量与主观眼表不适呈显著正相关[2]。蠕形螨包括毛囊蠕形螨与皮质腺蠕形螨两种[3]，其中前者主要寄生在眼睑缘毛囊处，可诱发睑缘炎，后者寄生在睑板腺处可诱发睑板腺功能障碍(MGD)及角结膜炎[4]。蠕形螨可引起眼部发痒、红肿、疼痛、烧灼、干涩、异物感等不适症状[4]。在临床诊疗中，由于症状相似，蠕形螨相关性眼病极易被误诊为结膜炎等其他疾病。患者使用抗生素如左氧氟沙星滴眼液、妥布霉素滴眼液，抗过敏药物如氮卓斯汀，口服他汀类抗组胺药物等久治无效时，应当考虑螨虫源性眼病，重新检查，明确诊断，对症处理。

1蠕形螨相关性眼病

1.1蠕形螨与MGD蠕形螨感染与MGD两者关系密切。眼部蠕形螨感染可以诱发MGD，并产生相应症状[5]。中山大学相关研究指出，在总数为60例的眼蠕形螨病例中，检测到90%睑板丢失患者合并MGD[6]。蠕形螨可以引起睑板腺的微结构改变[7]，诱发MGD。这是因为寄生于眼部的蠕形螨及其尸体、排泄物，可能会堵塞睑板腺；或者不洁物诱发炎症反应，侵损睑板腺，导致睑板腺形态改变、功能异常。随着蠕形螨感染数量增加，会加重睑板腺缺失，进而加重MGD及眼表不适[8]。此外，MGD患者通常伴有蠕形螨感染。Chen等[9]研究MGD患者眼部蠕形螨病发生率与治疗效果，MGD组患者蠕形螨侵扰率为86.4%，而对照组(性别、年龄相匹配的健康人)为39.6%(χ2=35.957，P<0.001)，表明MGD与蠕形螨具有相关性。Chen等[9]发现，MGD组患者进行治疗后眼部蠕形螨的数量与治疗前比较差异有统计学意义。蒋兆荣等[10]认为，当MGD患者发生睫毛蠕形螨感染后，更容易出现瘙痒、干涩、眼痛等眼部症状，也会加重角结膜上皮损害。对MGD的治疗也有助于减少眼部蠕形螨的数量。

1.2蠕形螨与干眼Ayyildiz等[11]研究了眼部蠕形螨对新诊断的干眼患者的泪液分泌功能(Schirmer试验)和干眼调查问卷(OSDI)评分的影响，新诊断干眼的患者根据眼部蠕形螨菌落的存在与否分为试验组和对照组，结果显示眼部存在蠕形螨菌落的患者有较低的泪液分泌值和较高的OSDI分数。MGD本身可以造成蒸发过强型干眼。但是伴有蠕形螨感染的MGD患者，其眼表损害的程度比单纯MGD更重。Zhang 等[12]研究中，86例MGD患者中包含了40例眼部蠕形螨阳性患者，眼蠕形螨阳性组患者的眼表参数(OSDI评分、角膜荧光素染色评分、眼睑边缘异常)较眼蠕形螨阴性组显著增加。

1.3蠕形螨与睑缘炎眼部蠕形螨可寄生于睑缘的睫毛根部，螨虫尸体、排泄物等不洁物长时间积累会诱发睑缘炎症。患者通常会出现眼睛发痒，眼睑分泌物增多，睫毛脱落，甚至眼睑局部红肿、热痛等明显的炎症反应。Tanrverdi等[13]认为睑缘炎患者尤其是耐药的患者，在常规治疗之前寻找寄生虫十分必要。

1.4睑板腺囊肿(霰粒肿)眼蠕虫病是成人复发性霰粒肿的高危因素。Yam等[14]进行的一项研究显示在复发性霰粒肿成年患者48眼中，采用随机睫毛取样和显微镜检查的方法测到35眼有蠕形螨，予以茶树油(tee tree oil，TTO)制剂除螨治疗，治疗后仅有1例复发，除螨治疗对预防霰粒肿复发的成功率为96.8%。

1.5慢性或难治性睑结膜炎Liang等[15]回顾性分析了12例年龄2.5～11岁的慢性睑结膜炎患者，他们对常规治疗无效，通过对患者睫毛取样和显微镜检查的方法检测到蠕形螨，进行除螨对症治疗后，疗效显著。

2螨虫相关性眼病的诊断

2.1经验诊断

2.1.1问诊询问患者眼部症状。眼部螨虫感染主要会导致眼部瘙痒。研究表明，睑缘炎瘙痒的发生率在蠕形螨感染阳性患者中明显高于蠕形螨感染阴性患者(P<0.001)[16]。此外，眼部蠕形螨感染也可伴有眼干涩、异物感等主观感受。螨虫尸体、排泄物如堵塞睑板腺，或不洁物诱发炎症反应，侵损睑板腺，可导致睑板腺形态改变、功能异常，继而引起泪膜失稳，脂质层病理改变，泪液蒸发过速，最终产生干眼。临床诊疗过程中，应注意询问患者的家居卫生条件，以评估其螨虫感染的风险情况。居住环境潮湿、家居卫生用品不洁等情况易诱发螨虫感染。

2.1.2视诊眼睑蠕形螨无法在肉眼下直接观察，但是可以借助伴随体征初步诊断蠕形螨相关性疾病。常见的特异性体征包括睑缘充血、水肿，睑板腺开口淤积，睫毛根部袖套状蜡样分泌物等[4]。此外，毛囊蠕形螨还可以导致酒渣鼻的发病[17]。研究显示，酒渣鼻是眼睫毛中蠕形螨感染的高危因素，而丘疹性脓疱性酒渣鼻患者眼睑蠕形螨的患病率更高[18-19]。如果接诊的眼病患者还同时患有酒渣鼻、丘疹性脓疱性酒渣鼻等疾病，此时应警惕眼病可能因蠕形螨导致。

2.1.3治疗性诊断治疗性诊断是在疑似诊断的前提下采用试验性治疗来确立诊断的一种方法。当眼科医师在临床诊疗中怀疑疾病是由螨虫感染所致或患者眼部伴随螨虫寄生时，可予以除螨治疗，根据患者治疗效果判断诊断是否得当。这样可以缩短诊断时间，提高诊断效率，确保治疗效果。

2.1.4排除性诊断当蠕形螨相关性眼病被错误诊断为其他疾病，常规治疗应用抗感染、抗过敏、抗炎等药物，且用药剂量、疗程足够，但疗效不佳时，可考虑螨虫源性眼病。此时，应行进一步检查(显微镜)，以明确诊断，确定治疗方案。

2.2镜下诊断蠕形螨不能被人类肉眼所直接观察，因此明确诊断需借助现代显微仪器，其可在100倍及以上的显微镜下被观察到。此外，其他显微镜如体内反射共聚焦显微镜[20]等设备可以高分辨率、非侵入地识别包括螨虫在内的肉眼不可见的寄生虫。董世栖等[21]利用角膜共聚焦显微镜联合眼表综合分析仪诊断蠕形螨感染导致的眼表疾病，效果较好。毛囊蠕形螨通常藏匿于睫毛上的圆柱形皮屑(CD)中，因此可以在拔除睫毛后对其进行离体观察。Tsai等[22]用镊子取下带有CD的睫毛，放置于滴有固定剂(10%氢氧化钾)的载玻片上，加盖玻片轻压后进行镜检。直接镜检也被认为是有效的检查手段。Murphy等[23]诊断蠕形螨性睑缘炎时，在显微镜下用无菌镊子原位旋转睫毛，并计算螨虫数量，在同等条件下，这种方式相较于采用睫毛脱毛的方式能够观察到更多的螨虫数量。对于皮脂腺蠕形螨可在翻开眼睑后用光学或电子显微镜直接观察。

3螨虫相关性眼病的防治

3.1植物提取物

3.1.1茶树油制剂TTO制剂[2，24]及其提取物T40[25]可有效治疗眼部蠕形螨相关性疾病。TTO不仅可以清除鳞屑，诱导螨虫迁移出毛囊，也可以有效地直接杀螨并减少蠕形螨数量。通过这两个机制来缓解眼部症状(包括红痒、灼痛、异物感、皮屑)，研究表明其杀螨的最有效成分为Terpinen-4-ol[26]。Gao 等[27]一项体外研究比较不同药剂对蠕形螨的杀灭作用，发现蠕形螨在100% TTO中存活时间小于15min，但是在10%聚维酮碘、75%乙醇、50%婴儿洗发水、4%毛果芸香碱中存活均超过150min。此外，眼睑卫生用品可以被应用到螨虫的治疗中，但是不同种类的产品效果存在差异，其中含有TTO或其提取物T40的产品效果表现优异。在一项纳入135例蠕形螨性睑缘炎患者的研究中，含有TTO的睫毛洗剂可以显著降低蠕形螨数量并缓解眼部症状，其功效是无TTO睫毛洗剂的3倍[28]。Kabat[29]将两种商业眼睑卫生用品(4% T40溶液和0.01%次氯酸溶液)与杀虫活性矿物油(对照组)进行比较，结果发现4% T40溶液在暴露后40min内有效杀死了所有成年螨样品，而后者的杀虫活性较低，与对照组相当，约90min才将成年螨样品杀死。

3.1.2其他植物提取物Liu等[30]研究发现，丁香挥发油的体外抗蠕形螨活性强，且不刺激皮肤，具有与蒸馏水相同的安全性。Tian等[31]筛选出黄柏、蒲公英、仙鹤草、大风子、陈皮的提取物，它们的杀螨时间显著短于百部提取物(P<0.05)，具有良好的抗毛囊蠕形螨活性的功效。百部是中药中用于驱虫的常见药物，Pan等[32]研究发现艾叶、藿香提取物抑杀蠕形螨的效果与百部相当。上述中药可以选择性用于眼睑部外洗，或制备成眼膏外用。

3.2化学药物

3.2.1外用药物氯菊酯能够安全有效地治疗与蠕形螨感染相关的眼病，一项为期6mo的前瞻性研究显示用5%氯菊酯乳膏治疗蠕形螨性睑缘炎可减少寄生虫，并改善睑缘炎的体征和症状，且无不良反应报道[33]。二甲基亚砜(DMSO)是众所周知的皮肤渗透促进剂，DMSO与聚维酮碘水溶液两者可联合应用于治疗蠕形螨性睑缘炎[34]。甲硝唑凝胶剂也可以应用于螨虫治疗，其使用浓度为1%～2%[35]。

3.2.2内服药物伊维菌素具有广谱抗寄生虫的作用，可以外用于治疗与蠕形螨相关的疾病，因该药物对无脊椎动物神经元离子通道的亲和力高，但无法穿越哺乳动物的血-脑屏障，因此不会对人体产生损伤，其使用安全性能够得到保障[36]。

3.3物理疗法

3.3.1强脉冲光疗法强脉冲光疗法(intense pulsed light，IPL)是一种安全的治疗方法，通过对眼睑和眼睑颞侧边缘施加光脉冲来达到加热睑板腺、除螨、抗炎的作用[37-38]。Cheng等[39]回顾性研究了IPL治疗MGD及眼部蠕形螨感染，他们通过体内共聚焦显微镜(IVCM)检查了睑板腺的微结构和蠕形螨的侵染情况。结果表明，IPL治疗后，蠕形螨的数量显著减少，该发现表明IPL对于MGD和眼蠕形螨感染患者显示出巨大的治疗潜力。

3.3.2艾灸艾灸产生的温热效应能够使得眼睑周围皮肤温度升高，高温能够抑杀螨虫。此外，中医认为艾叶本身性辛温、擅走窜、可驱虫，现代试验研究也证实艾叶具备良好的抗毛囊蠕形螨活性的功效[32]。

3.4联合治疗眼科治疗方案通常是协同治疗，各种不同的治疗组合有可能提高疾病治疗的总有效率。研究显示，睑板腺热疏通后采用TTO湿巾与0.02%氟米龙滴眼液的联合治疗方案能够有效杀螨，并且缓解眼表症状[40]。

3.5日常防护适宜螨虫生长的三大环境因素分别为光照、温度、湿度，研究指出低于0℃和高于37℃的温度不利于螨虫生长，螨虫的致死温度为54℃，有效致死温度为58℃[41]。因此，日常可以采取眼睑局部热敷，使用除螨皂进行颜面部清洁，保持室内通风、干燥，保持个人卫生，定期烫洗毛巾、晾晒被褥等防护措施。

4小结

蠕形螨是人类眼部常见的寄生物，是眼表疾病中不可忽视的致病因素。蠕形螨眼部感染可以导致MGD、干眼症、蠕形螨性睑缘炎、霰粒肿、角结膜炎等眼表疾病。蠕形螨眼部感染的诊断相对简单，在显微镜下就可以实现。但是由于症状相似、检查遗漏、经验诊疗失误等主客观因素，易被误诊。在临床诊疗中，眼科医生对于主诉症状瘙痒、干涩的眼病患者，要注意检查其是否有眼部螨虫感染，对于伴有酒渣鼻的眼病患者也应予以充分重视。

眼部蠕形螨感染的治疗手段丰富。目前，使用TTO制剂、IPL疗法是治疗眼部蠕形螨感染的热门选择。此外还有其他治疗方式，如植物提取物、口服或外用药物及中医药治疗等可供使用。眼睑和面部的蠕形螨侵害可以共存[42]，因此在患者眼部使用的同时，也应注意眼周、颜面部区域的治疗。在螨虫相关性眼病的治疗中，应给予足疗程的局部抗螨联合抗炎治疗。此外，做好个人的日常防护十分必要。热敷、使用除螨香皂等可以在一定程度上降低眼部蠕形螨感染的概率。对于眼部蠕形螨感染的治疗应彻底根除螨虫，将眼生态恢复到平衡状态[43]，长时间杀螨处理在除螨的同时可能会造成眼部微环境紊乱，应引起关注。