心理压力对男性生殖功能的影响及对策

施长春 白文俊 沈荟馨

1.天津南开天孕医院泌尿外科（天津 300381）；2.北京大学人民医院泌尿外科（北京 100044）；3.北京安好心健康咨询有限公司（北京 100022）

《牛津词典》定义的压力为“消耗心理和精神能量的一种状态”，压力可分为身体和精神的。 心理压力源自遭遇不利情况时的心理感知力， 其特点是体内处于一种失平衡状态，激发了复杂的心理和行为反应。 由压力源(刺激)、压力评估和压力反应三部分构成[1]。 分为急性心理压力和慢性心理压力， 急性心理压力一般不会致病，而慢性心理压力则会导致疾病。

近年来研究发现因男方生殖功能障碍（精液参数下降和性功能障碍）导致生育困难的家庭中，男性心理压力要显著高于单纯女方和双方因素所致的男性[2]。这种心理压力长期存在，会导致机体生化、激素、细胞和分子成分等一系列的改变，更加影响男性生殖功能，严重时只能借助辅助生殖技术生育。

心理压力对男性生殖功能的影响也是一种自然作用的结果，临床表现和影响千变万化。 男性生殖功能障碍患者社会压力大,夫妻关系紧张,性压力大；那些不擅于表达自己感受的男性， 生殖功能障碍的相关压力更大[3]，精子质量越差者，心理压力可能越重[4]。

一、心理压力对男性生殖功能的影响

心理压力可对机体多个系统带来不良影响， 如神经系统、免疫系统、心血管系统和生殖内分泌系统等[5]，对男性生殖功能的影响主要涉及情感行为和生殖功能两方面。 中枢神经系统启动的应激反应包括自主神经系统活动、 内分泌系统活动以及焦虑情绪等行为学的改变[6]。

1. 对情感行为的影响 心理压力明显的男性生殖功能障碍患者主要存在焦虑、抑郁、敏感心理、敌对情绪、缺乏自尊、耻辱、痛苦和孤独心理问题[7]。

2. 对生殖功能的影响 心理压力对男性生殖功能的影响主要体现在对性功能和精液参数方面的影响[8]。对性功能的影响，如性欲低下、射精功能障碍、勃起功能障碍、性高潮缺失等[9]。②对精液参数的影响。长期的精神心理压力可干扰下丘脑- 垂体- 肾上腺 (The hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA) 轴功能[7]，导致内分泌激素分泌紊乱，影响精液参数；心理健康影响还与精子印记基因甲基化水平的改变相关[10]；心理压力与男性精子质量呈负相关[11]。

二、心理压力对男性生殖功能的影响机制

（一）生化生理的改变

心理压力下，机体会自发产生应激反应，造成血管内皮功能异常，使其释放内皮源性舒缩因子失衡，如血管收缩因子释放增多和血管舒张因子释放减少。 乙酰胆碱（Acetylcholine，ACh）作用于内皮细胞，使其合成和释放一氧化氮（NO）增加，引起血管的舒张。 去甲肾上腺素(norepinephrine，NE) 也可以刺激内皮细胞释放NO，从而调节血管的舒缩。

男性生殖系统中， 高度活跃的自由基一氧化氮（NO）是在一氧化氮合酶（nitric oxide synthase,NOS）作用下由L- 精氨酸合成。 NOS 遍布整个男性泌尿生殖道，特别是血管内皮中内皮型一氧化氮合酶(endothelial nitric oxide synthase，eNOS) 和神经系统中的神经元型一氧化氮合酶(neuronal nitric oxide synthase，nNOS)两种形式。 L-精氨酸-NO 途径在决定内皮功能中起关键作用，血管内皮素（endothelin，ET）在睾丸中也有分布，参与调节睾丸血流量、曲细精管收缩、精子运输及雄激素的分泌。

生殖学家们发现NO 在生殖系统中的双重和相反作用取决于它的浓度。 低浓度的NO 能介导阴茎勃起，增加睾丸血供，增加雄激素的分泌，参与精子发生、获能，并影响精子质量等。 反之，高浓度的NO 会减少睾丸的血供，影响雄激素分泌，损害生精过程，抑制精子运动力等[9]。

正常无压力的生理条件下，NO 浓度较低。 低浓度的NO 对正常的精子生成与获能发挥重要有利作用，其原理是通过中和氧自由基，并因此阻止了活性氧（reactive oxygen species,ROS） 对精子活力的不良影响[12]。在压力条件下人精浆精氨酸水平很低，NO 很高。 高浓度NO 对精子产生不利和细胞毒性作用， 与精子的浓度、活力指数、快速前向运动率呈负相关[13]。精氨酸降解酶和精氨酸酶是影响NOS 活性的细胞调节系统的重要组成部分。 NOS 抑制剂抑制了过多的NO 的形成并阻止了精子活力和降低了成活率。 同样NO 的终末产物也可以抑制精氨酸酶[9]。Elgun 等[14]报道称精子活力与精子和精浆生化中的精氨酸酶活性呈正相关。（见图1）

图1 NO 水平对ROS 及精子活力影响NO，一氧化氮；NOS，一氧化氮合酶；ROS,活性氧族

NO 同样也是阴茎勃起的决定性共同调节剂。它通过下丘脑内侧视前区和室旁核的中枢作用调节性行为，对阴茎产生影响。 在阴茎的生理勃起过程中NO 是至关重要的，其引起阴茎动脉、小梁血管和海绵体平滑肌收缩细胞舒张。

（二）神经内分泌激素水平的变化

心理压力与神经内分泌调节之间的关系十分密切，其中由下丘脑、垂体和靶器官构成的几个轴起到了重要的调节作用，包括下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴、下丘脑- 垂体- 甲状腺(Hypothalamic pituitary thyroid,HPT)轴及下丘脑- 垂体- 性腺(Hypothalamus-pituitarygonad，HPG)轴。

1、HPT 轴 下丘脑所释放的促甲状腺激素释放激素(TRH)对神经元的兴奋性和神经递质的调节，特别是对黑质纹状体DA 多巴胺系统、 中枢隔和海马带胆碱能系统的调节有着直接作用。

2、HPA 轴 下丘脑释放的促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)，垂体释放的促肾上腺皮质激素(ACTH)和外周器官肾上腺皮质释放的皮质醇都与应激调节有关。 现代研究已经证明处于紧急状态时血中ACTH 的升高主要是因为下丘脑的室旁核释放CRH 所造成。 脑对应激的调节主要通过以下两条途径：①兴奋HPA 轴从而增加糖皮质激素的合成和分泌； ②激活脑干青斑核-交感神经肾上腺髓质轴而释放儿茶酚胺； 同时，脑边缘系统，如海马、内嗅皮质等也参与应激的调节[15]。

3、HPG 轴HPG 轴释放的性激素在个体出生后与心理和社会因素共同作用于性的发育。 心理压力状态下精液参数下降潜在机制被认为与中枢促性腺激素驱动损伤有关,其引起激素变化的程度与压力刺激强度呈正相关，但存在个体差异。 慢性压力导致过多的皮质醇激素产生，影响生殖系统的正常功能，并使得促性腺激素和催乳素等激素参与作用； 高水平的皮质醇激素还可通过干扰垂体促性腺激素的脉冲释放强度， 从中枢水平抑制GnRH 的释放， 导致促黄体生成素（Luteinizing hormone，LH） 脉冲的频率和幅度减少，睾酮分泌减少[9]。 这种情况就可能导致不同程度的生精受损，包括生精阻滞。 这些作用是通过抑制GnRH 和促性腺激素释放激素受体 (Gonadotropin-releasing hormone receptor，GnRHR)合成， 干扰脑垂体释放LH 和增强促性腺激素抑制激素(Gonadotropin-inhibiting hormone，GnIH)神经元的功能来介导实现[17]。（见图2）

图2 下丘脑-垂体-肾上腺(HPA)轴和下丘脑-垂体-睾丸(HPG)轴

（三）中枢神经递质的变化

目前的研究已证明乙酰胆碱(ACh)、去甲肾上腺素(NE)、多巴胺(DA)、5- 羟色胺(5-HT)、谷氨酸、y 氨基丁酸(GABA)等经典的神经递质在正常和异常的心理活动中发挥了作用[15]。

调节性功能的大脑感觉中枢和运动中枢位于前脑的内侧视前区（MPOA）和下丘脑室旁核（PVN）。MPOA是调节雄性动物性交行为的重要结构， 它释放的多巴胺与下丘脑室旁核（PVN）的D1/D2 受体结合或单纯刺激D2 受体可增加勃起功能。 多巴胺作用于D2 受体，可增强性功能， 而5-HT 是其抑制剂。 中等剂量的D1/D2 多巴胺激动剂（阿朴吗啡）或D1 激动剂（噻吩嘧啶）可促进勃起，提高性欲。大剂量的D1/D2 多巴胺激动剂或选择性D2 激动剂时，自主神经失衡而发生泌精或射精[7]，缩短射精潜伏期，严重时就形成早泄。 在下丘脑许多重要核团含有丰富的5-HT 能纤维。 5-HT 可调控HPA、HPT 的功能活动， 其作用有兴奋和抑制双重作用。

（四）细胞或分子的变化

有研究表明， 心理压力会产生氧化应激并会增加过氧亚硝酸盐的水平。 然而，压力诱导的氧化损伤的病理过程非常复杂，其影响涉及激素平衡、神经递质以及抗氧化剂。 2002 年匹兹堡大学Michael J.Forlenza 提出关于心理压力和氧化应激间关系的理论， 并检测到压力对精子DNA 的氧化损伤作用，得出心理压力引起氧化应激进而对精子产生影响的结论[18-22]。 氧化应激是生殖健康重要的影响因素，可明显损伤精子功能，包括精子DNA 碎片（SDF），并在男性不育病因学方面发挥潜在的危害，导致受精障碍、胚胎发育不良、流产、出生缺陷以及儿童癌症等[23]。 氧化应激、染色质组装异常以及细胞凋亡也是目前认为导致精子SDF 的主要机制，在SDF 异常发生的整个过程居主要地位[24]。

人类精子对氧化应激高度敏感，正常浓度的活性氧（ROC）能维持精子的正常生理功能。 当ROC 水平过高则会导致精子膜通透性显著增加，对精子细胞内参与精子运动能力调控的离子浓度调节能力显著减弱，甚至丧失；同时精子膜脂肪酸(PURA)与ROC 产生脂类过氧化反应，使PURA 失去双键结构，精子膜流动性减弱，甚至丧失，精子结构受损，使精子活力和精子功能下降[25]。

（五）中医认为心理压力的影响为情志所伤

七情能否致病与人的禀赋体质及情志刺激的强度有关。 一般情况下， 七情作为正常的精神活动并不致病；只有当机体虚亏，性格脆弱或突然、强烈、持久的情志刺激时才会致病。 七情致病多首先影响脏腑的气机，使气机的升降失常、气血运行紊乱。 气血运行紊乱如不能及时解除， 进而可影响有关脏腑的气化功能，产生脏腑病变。 如 《素问. 阴阳应象大论》 所说：“怒伤肝”，“喜伤心”，“思伤脾”，“悲伤肺”，“恐伤肾”等。

如果为情志所伤，脏腑功能失调，可导致一系列泌尿男科疾病的发生，如郁怒伤肝，肝失疏泄，宗筋失养，可导致阳痿；恐惧伤肾，肾失摄纳，可发生遗精、滑精或早泄等。 如《灵枢.本神》说：“怵惕思虑者则伤神，神伤则恐惧，流淫而不止。 恐惧而不解则伤精，精伤则骨酸痿厥，精时自下。 ”[26]

三、心理压力对男性生殖影响的评估与对策

（一）评估方法

心理压力对男性生殖系统的影响， 需要进行系统的精神心理诊断评估，包括：①男性生殖系统疾病的诊断评估。 如临床症状、持续时间、治疗过程、激素水平、精液分析、生殖系统发育状况及妻子检查治疗情况等；②心理状态的评估。 需了解患者当前的心理问题及问题的起因、发展；可能的影响因素；生活经历、家庭背景、当前的适应能力和人际关系。 再结合一些专业的精神心理评估量表如症状自评量表(SCL-90)、Hamilton抑郁量表、Hamilton 焦虑量表、艾森克人格问卷、生活质量综合评定问卷等，综合分析后诊断。

因此，需要收集详细的病史资料、体格检查、精神心理问诊、完善实验室各项相关检查，并采用相关的心理症状、性健康、应激源评估量表，进行完整而全面的评估。 需要注意的是各项精神心理评估量表在诊断评估中仅仅起到辅助作用，不可本末倒置。

（二）心理压力的处理策略

心理压力的治疗不同于其他器质性疾病的治疗，它治疗目标是无形且无固定靶器官， 需要对生殖功能障碍患者的心理压力具有足够经验的专家来处理。

1、心理咨询 为心理压力的首选治疗方法，包括近年出现的正念减压治疗。 通过专业医生的帮助，完善患者的社会支持系统、帮助建立正确的认知、对患者进行应对指导、改变患者的不良个性特征，减轻患者的心理痛苦，使患者认识和区分情感和躯体感受的能力增强、支持利用度的增加和消极应对的减少， 从而提高受孕率和改善生活质量。 相对常规心理干预治疗而言,运用正念疗法更能促使患者采用积极应对行为[27]。

2、西医药物治疗①对于心理压力明显，单纯心理咨询效果不佳者，可酌情选择相应的药物治疗，缓解情绪和压力。 如三环类抗抑郁药(TCAs)、选择性血清再吸收抑制剂（SSRI 或SSRIs）、5- 羟色胺去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRIs)。 药物的选择和使用剂量应严格遵从医嘱，不能擅自加减或停药。 ②对症处理。 如存在勃起功能障碍，可给予磷酸二酯酶（PDE5）抑制剂按需或者每日一次小剂量服用予以纠正； 上述药物均可延长射精潜伏期，从而改善早泄症状[9]，但也因此会加重射精延迟患者的射精潜伏期， 因此对本就射精延迟者需适当调整药物种类、剂量和用药时间，并辅以性知识和性行为的辅导，调整射精潜伏期。 ③抗氧化治疗。 可给予抗氧化剂如辅酶Q10、维生素E 等，改善精子质量和血管内皮功能。

3、中医药治疗 中医治疗以调神和志为主。 中医观点认为心理压力属于精神情志异常， 男科许多疾病的发生都有潜在或直接的精神因素， 与精神紧张和心理不平衡密切相关，“因郁致病”、“因病致郁”。 故该病之治，疏肝理气解郁，调畅气机，乃是必用之法。 《素问·宝命全形论》云：“一曰治神，二曰知养身，三曰知毒药为真，四曰制砭石大小，五曰知腑脏血气之诊。 五法俱立，各有所先。 ”治神法乃无形之药，病者所自具，而医者则据其病情，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，从而满足患者之心愿，解除其心中不可语人之愁闷，俗称“心病须得心药医”，即此义。 所以，调神和志的原则，宜在男科疾病的治疗全过程中使用，而不可偏废。 “精神进，志意定，故病可愈”[26]。

（三）药物治疗注意事项

1、已有多种抗抑郁药被证实可能会导致患者性欲减退、勃起功能障碍和射精延迟，如SSRIs。建议每种药物都从小剂量开始，根据临床效果适时增减。

2、有研究显示抗抑郁药可通过多种方式抑制HPG轴。 如通过阻断多巴胺受体，抑制多巴胺与受体结合和(或)集中释放多巴胺和催乳素释放因子， 导致高泌乳素血症和睾酮水平降低； 此外抗抑郁药也可能通过抑制盆神经释放胆碱能和去甲肾上腺素进而影响生育。

3、SSRIs 类中影响男性生育力的药物主要为西酞普兰、帕罗西汀、氟西汀及舍曲林。SNRIs 类中影响男性生育力的药物主要为文拉法辛。有研究显示TCAs 类的阿米替林还可诱导体细胞(骨髓) 和生殖细胞(精母细胞)的染色体结构和数值异常, 显著降低有丝分裂和减数分裂活性以及精子数量, 并有增加精子头尾部异常的风险[28]。

四、小结

心理压力可能引起男性生殖功能障碍， 生殖功能障碍也可引发心理压力，二者可以互为压力源，但每个人对生殖障碍的心理反应也因个人状况、情感力量、处事方式、种族以及宗教信仰的不同而不同。

心理压力对男性生殖功能的影响主要包括情感行为和生殖能力两方面， 涉及不同激素以及细胞和分子水平的神经递质在内的生化状态。 压力和非压力状态期生化改变围绕着左旋精氨酸、NO、NOS、精氨酸降解酶以及精氨酸酶对精子参数的影响。 压力同样会激活HPA 和HPT 轴，激发复杂的神经-内分泌反应，最后引起性功能障碍和精液参数下降； 还可引起精子在细胞水平的氧化损伤，最终损伤精子的质量和功能。

心理咨询是很重要的治疗措施， 合理使用三环类的抗抑郁药和SSRI 类药物具有提高男性生殖功能障碍的治疗效果，但也要关注SSRI 类药物存在一些特有的副作用。 然而，临床上仍然缺乏经验丰富、训练有素且对生殖障碍患者的心理压力的复杂性处理得非常娴熟的医疗人员或心理学家。 中医中药的辩证施治，综合调理治疗理念深得患者信赖， 中西结合治疗可能会收到更好的治疗效果。