父亲年龄对体外受精-胚胎移植术后妊娠结局影响的Meta 分析*

沈金华 周雅倩 阳益德 蔡素芬 彭扬琴 李 健** 罗春香** 湖南师范大学医学院，湖南长沙，4003 中信湘雅生殖与遗传专科医院，湖南长沙，40008

1978 年路易斯布朗的出生， 标志着体外受精- 胚胎移植(In vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)成为治疗不孕症的手段之一[1]。 目前，全世界通过IVF-ET及其衍生技术出生的婴儿已超过800 万[2]。 随着我国二胎政策的开放，接受生育治疗夫妇的年龄也越来越高[3]。已有研究表明[4]，母亲年龄的增加会影响胚胎着床及妊娠结局，而男性在辅助生殖技术(Assisted reproductive technology,ART)中也占据着重要作用[5]，但是关于父亲年龄对IVF-ET 术后的影响仍存在争议。2017 年Zhong等人研究结果显示，父母年龄越大，不良妊娠结局如流产的风险就越大[6]。然而另外一项研究表明[7]，父亲年龄的增长与流产没有明显关系。 对男性而言，有专家认为可将40 岁作为高龄生育的界限[8]，其年龄超过40 岁，会导致不良妊娠结局[9]。 因此本研究采用Meta 分析的方法评价父亲年龄超过40 岁与IVF-ET 术后妊娠结局的关系，为临床上提供更可靠的参考依据。

资料与方法

一、文献纳入与排除标准

（一）纳入标准

1.研究类型：队列研究或病例对照研究。 2.研究对象:接受IVF-ET 助孕治疗。 3. 分组：非暴露组：父亲年龄＜40 岁，暴露组：父亲年龄≥40 岁。 4. 结局指标：①妊娠；②生化妊娠；③临床妊娠；④流产；⑤活产。

（二）排除标准

1. 非中文和英文文献；2. 重复发表的文献；3. 不能获取所需数据，且与作者联系无果；4. 研究对象接受了其他不孕治疗方式包括宫腔内人工授精、 卵胞浆内单精子注射和胚胎移植前遗传学诊断；5.供精、供卵周期。

（三）妊娠结局定义

1. 妊娠：胚胎移植后尿妊娠试验或血β-HCG 阳性和/或B 超检查有孕囊。

2. 生化妊娠：胚胎移植后，尿妊娠试验或血β-HCG检测阳性确定为生化妊娠。

3.临床妊娠：移植后行B 超检查，有孕囊者确定为临床妊娠。

4. 流产：妊娠＜28 周，胚胎或胎儿因某种原因（非人为引产）脱离母体而排出者。

5.活产：分娩时至少有一个新生儿存活。

二、检索策略

计算机检索PubMed、EMBASE、Web of Science、中国知网（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普数据库（VIP）和万方数据库（WANFANG Data），搜集比较不同的父亲年龄对IVF-ET 治疗后妊娠结局的影响，检索时限均从建库至2020 年6 月15 日。 中文检索词包括：体外受精、体外受精胚胎移植、体外受精-胚胎移植、IVF-ET、IVF、辅助生殖技术、父亲年龄、男方年龄、男性年龄等；英文检索词包括：Fertilization in Vitro、Assisted reproductive technology、infertility therapy、IVF-ET、IVF、paternal age、father age、male age、old father、aged father 等， 所有检索策略采用主题词[MEDLINE(MeSH),EMBASE(EMTREE)]和自由词组合检索。 以PubMed 为例，具体检索策略如下。

#1 Fertilization in Vitro [Mesh] OR Reproductive Techniques,Assisted[Mesh]

#2 IVF [Title/Abstract] OR infertility therapy [Title/Abstract]OR IVF-ET[Title/Abstract]

#3#1 OR#2

#4 paternal age[Mesh]

#5 father age[Title/Abstract]OR male age[Title/Abstract]OR old father [Title/Abstract]OR aged father[Title/Abstract]

#6#4 OR#5

#7#3 AND#6

三、文献筛选、资料提取和质量评价

由2 名研究者独立筛选文献、 提取资料并交叉核对。 如遇到分歧，则通过讨论或与第三位研究员商议。如有需要，可通过邮件、电话等方式联系原始研究作者以获取信息。 资料提取内容包括：①纳入研究的基本信息：研究题目、第一作者、发表时间等；②研究对象的基线特征和暴露因素；③是否控制女方年龄；④所关注的结局指标。 纳入研究的偏倚风险评价由2 位研究员独立评价，并交叉核对结果。 采用纽卡斯尔-渥太华量表(Newcastle-Ottawa Scale，NOS)进行偏倚风险评价，如遇到分歧，通过第三研究员讨论解决[10]。NOS 评价表满分为9 颗星（1 颗星代表1 分），其分数越高，文献质量越好。

四、统计分析

采用Cochrane 协作网提供的Review Manager 5.3软件进行Meta 分析。 采用比值比（odds ratio，OR）及其95%CI 为效应分析统计量。 采用χ2检验分析各文献结果间的异质性， 结合I2判断异质性大小， 检验标准α=0.1。若P＞0.1 且I2＜50%，提示各研究结果间同质性较好，采用固定效应模型；若P≤0.1 和/ 或I2≥50%，提示各研究结果间存在异质性， 进一步分析导致异质性的原因， 在排除明显临床异质性和方法学异质性的影响后，采用随机效应模型合并效应量。 发表偏倚的分析采用漏斗图进行判断。

结 果

一、文献筛选流程及结果

通过数据库检索初检获得相关文献1167 篇,经过筛选后，最后纳入本研究11 篇[11-21]，其筛选过程及结果如图1 所示。

图1 文献筛选流程及结果

二、纳入文献的基本特征及质量评价

纳入文献11 篇均为队列研究，来自中国的研究共有8 篇，其他地区的研究共有3 篇，根据纽卡斯尔- 渥太华量表质量评价标准其得分均≥6 分，其一般基本特征和偏倚风险评价结果见表1。

表1 纳入文献基本信息

三、Meta 分析结果

（一）妊娠相关指标

妊娠指标共纳入11 项研究[11-21]。经过异质性检验发现I2=0%(P=0.56)，说明异质性非常小，采用固定效应模型，Meta 分析结果显示：父亲年龄≥40 岁组妊娠率低于年龄＜40 岁组， 差异具有统计学意义(OR=0.80，95%CI:0.69-0.93，P=0.004)（图2A）。 生化妊娠指标共纳入2 项研究[18,19]。 经过异质性性检验发现I2=11%(P=0.29)，说明异质性非常小， 采用固定效应模型，Meta 分析结果显示：父亲年龄≥40 岁组生化妊娠率低于年龄＜40 岁组，差异具有统计学意义(OR=0.75，95%CI:0.57-0.99，P=0.04)（图2B）。 临床妊娠指标共纳入7 项研究[14-20]。 经过异质性性检验发现I2=0%(P=0.67)，说明异质性非常小，采用固定效应模型，Meta 分析结果显示：父亲年龄≥40 岁组临床妊娠率低于年龄＜40 岁组， 差异具有统计学意义(OR=0.74，95%CI:0.61-0.91，P=0.004)（图2C）。 根据纳入研究所在地区亚分组，共纳入8 篇文献[13-20]，结果显示在中国，父亲年龄≥40 岁组的妊娠率低于年龄＜40 岁组，差异具有统计学意义(OR=0.75，95%CI:0.62-0.90，P=0.002)（图2D）；而在其他地区共纳入3 篇文献[11,12,21]，父亲年龄≥40 岁组的妊娠率与年龄＜40 岁组相比， 差异不具有统计学意义(OR=0.89，95%CI:0.70-1.14，P=0.37)（图2E）。 针对IVF-ET 术后妊娠这一结局指标绘制漏斗图，显示各项研究左右分布基本对称，结果如图3 所示。

图2A 父亲年龄与IVF-ET 术后妊娠率的Meta 分析

图2B 父亲年龄与IVF-ET 术后生化妊娠率的Meta 分析

图2C 父亲年龄与IVF-ET 术后临床妊娠率的Meta 分析

图2D 中国父亲年龄与IVF-ET 术后妊娠率的Meta 分析

图2E 其他地区父亲年龄与IVF-ET 术后妊娠率的Meta 分析

图3 IVF-ET 术后妊娠指标的漏斗图

（二）流产率

未限定母亲年龄时共纳入8 项研究[11,13-18,20]，经过异质性检验发现I2=0%(P=0.77)，异质性非常小，采用固定效应模型，Meta 分析结果显示：父亲年龄≥40 岁组的流产率高于年龄＜40 岁组， 差异具有统计学意义(OR=1.62，95%CI:1.05-2.51，P=0.03)（图4A）。 控制母亲年龄≤35 岁共纳入6 项研究[13-17,20]，经过异质性检验发现I2=0%(P=0.54)，异质性非常小，采用固定效应模型，Meta 分析结果显示： 父亲年龄≥40 岁组的流产率与年龄＜40 岁组相比， 差异无统计学意义(OR=1.57， 95%CI:0.94-2.62，P=0.08)（图4B）。 控制母亲年龄＜38 岁共纳入7项研究[13-18,20]。 经过异质性性检验发现I2=0%(P=0.67)，异质性非常小，采用固定效应模型，Meta 分析结果显示：父亲年龄≥40 岁组的流产率高于年龄＜40 岁组， 差异具有统计学意义 (OR=1.63，95%CI:1.04-2.54，P=0.03)（图4C）。 针对IVF-ET 术后流产这一结局指标绘制漏斗图，显示各项研究左右分布基本对称，结果如图5 所示。

图4A 未控制母亲年龄，父亲年龄与IVF 术后流产率的Meta 分析

图4B 控制母亲年龄≤35 岁，父亲年龄与IVF 术后流产率的Meta 分析

图4C 控制母亲年龄＜38 岁，父亲年龄与IVF 术后流产率的Meta 分析

图5 IVF-ET 术后流产指标的漏斗图

（三）活产率

共纳入3 项研究[13,14,18]，经过异质性检验发现I2=0%(P=0.66)，异质性非常小，采用固定效应模型，Meta 分析结果显示：父亲年龄≥40 岁组与年龄＜40 岁组的活产率相比，差异无统计学意义(OR=0.74，95%CI:0.40-1.37，P=0.34)（图6）。 针对IVF-ET 术后活产这一结局指标绘制漏斗图，显示各项研究左右分布基本对称，结果如图7 所示。

图6 父亲年龄与IVF-ET 术后活产率的Meta 分析

讨论

本研究一共纳入11 篇文献， 文献整体质量良好，所有研究各组的基线均具有可比性，选择偏倚风险小。虽然纳入的文献在母亲年龄、所在地区、不孕原因等方面存在一定的差异，但是所有研究异质性检验结果I2＜50%，不影响数据的合并。

图7 IVF-ET 术后活产指标的漏斗图

随着社会的发展，生殖技术的不断创新，高龄夫妇的人数也越来越多， 其不良妊娠结局也受到了广泛的关注。为达到优生优育的目标，研究父亲高龄对IVF-ET术后的妊娠结局显得尤为重要。 本次Meta 分析结果显示，与年龄＜40 岁的男性相比，年龄≥40 岁的男性在接受IVF-ET 治疗后会降低妊娠的发生包括生化妊娠、临床妊娠，由此可见，父亲年龄≥40 岁可能在一定程度上会影响胚胎在子宫的着床。 亚组分析结果显示，在中国父亲年龄≥40 岁会降低接受IVF-ET 治疗后的妊娠率，而在其他地区未发现两者的关联，但不一定意味着其他地区父亲≥40 岁不影响， 可能与本研究中纳入的国外文献数量有限有关系，也有可能与种族、人群特点等有关系。 同时，本研究结果显示：在控制母亲年龄≤35 岁，父亲年龄≥40 岁与父亲年龄＜40 岁相比，其发生流产的风险不会升高。当在控制母亲年龄＜38 岁时，父亲年龄≥40 岁会增加流产的风险。 推测随着母亲年龄的增大，IVF-ET 治疗后流产率的风险呈上升趋势。活产是辅助生殖技术的最终目的， 也是临床医生关注的重要指标之一，其影响因素较多，机制复杂。 2019 年郑州大学的一项研究结果显示[22]，在IVF-ET 周期中并未发现父亲年龄对活产有影响，与本研究结果一致，与父亲年龄＜40 岁相比，当父亲年龄≥40 岁时一旦成功妊娠后活产率将不受影响，可能与本次Meta 分析中纳入文献数量有限有关，今后有必要进一步研究。

目前多项研究表明，父亲年龄超过40 岁，其怀孕的可能也会降低[9,23]，可能与男性在40 岁以后其精子质量下降有关[24]。 男性损伤精子的增加对IVF-ET 术后的受精能力有负面影响[25]。 男性年龄越大，精子DNA 损伤、 端粒缩短等促进细胞衰老或凋亡的细胞过程就越容易出现缺陷，影响胚胎着床[26-27]，从而影响妊娠的成功率[28]。 同时精子DNA 损伤会增加IVF-ET 术后流产的风险[29]。精原细胞每隔16 天进行一次有丝分裂，随着父亲年龄的增长，其生殖细胞发生更多的有丝分裂，并面临着更高的DNA 断裂风险和有害点突变频率，从而对遗传变异、疾病和进化产生影响，增加流产的风险[30]。此外高龄夫妇年龄的交互作用也可能会增加流产的风险。 这提示我们尽管技术上足够成熟，但是针对高龄夫妇应该增加遗传咨询，改善IVF-ET 术后的妊娠结局。

本研究尚存在不足：①本次Meta 分析仅检索中英文数据库，并公开发表的，可获取全文的文献，可能存在文献收录不全；②纳入的研究在促排卵方案、不孕不育原因等方面存在一定的差异，文献数量有限，并未在此基础上进行亚组分析；③由于纳入文献的数量有限，上述结论尚待更多的研究予以验证。

综上，在接受IVF-ET 治疗的不孕夫妇中，父亲年龄≥40 岁会降低妊娠率，增加流产风险，但是一旦成功妊娠活产率不会受到影响。 这提示我们应该更加重视父亲高龄对妊娠结局的负面影响，应减少高龄生育，鼓励高龄父亲的生育遗传咨询，从而增加成功妊娠率，促进优生优育。