慢性瘙痒患者客观体征和主观症状相关性研究★

李 娜，涂 颖，熊 英，能亚杰

（昆明医科大学第一附属医院皮肤科，云南 昆明 650032）

瘙痒是最常见的症状之一，既往的调查显示约25%的人一生中至少经历过慢性瘙痒1 次，而慢性瘙痒12 个月的患病率为7%[1]，54.4%的皮肤病患者存在瘙痒症状[2]。瘙痒对生活质量有显著影响[3、4]。因此，加强对瘙痒患者的健康管理已成为皮肤科临床亟待解决的难点问题。

临床对瘙痒的评价常局限于患者的模糊描述，以及皮疹、实验室指标的评价，不能完全反映瘙痒患者多维度的病情特点。本研究根据生理—心理—社会医学模式，探索症状和生命质量、瘙痒体验相结合的整体评价模式。现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取昆明医科大学第一附属医院原发性皮肤炎性疾病慢性瘙痒患者。纳入标准：① 符合原发性皮肤炎性疾病慢性瘙痒分组标准；② 瘙痒病程大于6 周[2]；③ 无严重心肺等重要脏器衰竭；④ 理解交流能力正常，能配合完成研究；⑤ 自愿参与本研究。排除标准：① 伴随严重心肺等重要脏器衰竭；② 精神、智力障碍，无法配合完成研究。研究者参考相关文献，并结合专家建议，自行设计一般情况调查表，内容包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、职业、病程。

1.2 客观评价指标 客观评价包括皮损评价和皮肤生理功能检测。采用德国CK 皮肤生理功能检测仪检测皮损处。检测指标包括表皮含水量（Capacitance,CAP）、表皮脂质（Sebum,SEB）、红斑指数（Erythema index,EI），经表皮失水率（Transepidermal water loss,TEWL）。

参考湿疹皮损面积及严重度指数[5]评分法以及瘙痒后行为致皮损表现制定皮损评分问卷。① 临床症状的评分：临床表现分为5 项，即红斑（erythema,E），硬肿（水肿）/丘疹（induration（edema）/papulation,I），表皮剥脱（excoriation,Ex），苔藓化（lichenmcation,L），抓痕（scratch,S）。每一临床表现的严重度以（0 ～3）分计分，0=无，1=轻，2=中，3=重。② 临床表现面积大小评分按4 个部位（头／颈，上肢，躯干，下肢）分区，用患者手掌为1%估算，皮损面积占各部位面积的比例赋（1 ～6）分。③ 皮损得分=（E+I+Ex+L+S）×面积得分×0.05。最后4 个部位分数相加得到皮损总分，问卷信效度检验Cronbach's α 系数为0.84。

1.3 主观症状指标评价

1.3.1 生命质量评价 使用简明健康状况调查表SF-36[6]和皮肤病生命质量指数（DLQI）[7]结合，对患者的生命质量进行调查。SF-36 从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康8 个方面全面概括了被调查者的生命质量，是WTO 推荐的生命质量调查问卷。皮肤病生命质量指数（DLQI）共含有10 个问题，涉及瘙痒、心情、社交、日常活动、运动等方面。两份问卷均为正向得分，得分越高，患者对生命质量的感受越好。

1.3.2 瘙痒体验评价 依据症状管理理论采用视觉模拟评分法（Visual analogue scale,VAS）[8、9]进行患者瘙痒体验评价。以 10cm 长的直线尺，一端为0，表示“无瘙痒”； 另一端为10 分表示“最痒”；中间部分表示不同程度的瘙痒，由患者在上面标记出最能代表其瘙痒强度的点。结果按照10 分计算，得分越高，瘙痒程度越高。

1.4 质量控制 调查组由本科室护士2 人和医生1人组成，经过统一培训，明确数据收集方法。调查现场采用录音，结束后抽取10%录音进行核查，计算机结果录入采取双人录入，对变量进行范围和逻辑校对以及初步分析，对分析结果进行双人核对。

1.5 统计分析 数据用SPSS 18.0 软件包进行统计分析。计量资料服从正态分布用（±s）描述，计数资料用n、%描述，客观指标与主观指标的相关性用Pearson 相关分析。检验水准α=0.05，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 共纳入患者150 人，其中男性90人（60%），女性60 人（40%），平均年龄（45.16±12.51）岁；初中及以下文化程度71 人（47.33%），高 中 及 大 专17 人（11.33%），本 科 及 以 上62 人（41.33%）； 已 婚118 人（78.67%），未 婚32 人（21.33%）；无业人员34 人（22.67%），有职业者116 人（77.33%）；平均病程（30.51±39.8）个月。不同病程患者的皮肤生理功能和瘙痒程度之间未发现显著差异。

2.2 客观评价指标结果 对患者4 个部位皮损情况评分后，选取临床症状评分最高的部位进行皮肤生理功能检测，检测3 次取平均值。结果见表1。

表1 客观指标和主观指标评价结果（n=150）

2.3 生命质量评价和瘙痒VAS 评分结果 SF-36和皮肤病生命质量指数（DLQI）以及瘙痒体验VAS 评分3 项指标组成瘙痒评价的主观指标见表1。

2.4 各指标之间的相关性比较

2.4.1 主观指标相关性比较 SF-36 生命质量和DLQI 评分呈正相关，二者与临床皮损评分之间存在负相关，说明两个针对生命质量体验的效度一致，且皮损严重程度提升瘙痒对生命质量的影响。而瘙痒体验与生命质量调查结果之间呈负相关，即患者自觉瘙痒严重时，生命质量体验差。但瘙痒VAS 评分和皮损评分之间相关性不具有统计学意义。见表2。

表2 主观指标相关性比较

2.4.2 主观指标与客观指标之间相关性比较 表皮脂质、表皮含水量和皮损评分、瘙痒VAS 评分之间均呈负相关，说明局部皮肤生理功能越差，皮损评分越高，症状越重，患者自身感受到的瘙痒也越强烈；而红斑指数与皮损评分、瘙痒评价尺之间均呈正相关，说明局部皮肤炎症反应越重，皮损症状越重，患者感受到的瘙痒也越强烈（P＜0.05）。TWEL 与SF-36及DLQI 生命质量评价均呈负相关，经表皮水流失情况越重，生命质量体验越低下。见表3。

表3 主观指标与客观指标之间相关性比较

3 讨论

瘙痒患者经历了一系列临床检查对病情进行评价，包括抽血、局部皮肤病理取材检查、过敏原查找、抓痕试验等。检查结果将为医生对症状的评价、诊断以及治疗方案的制定提供依据，然而临床常出现医生判断与患者自身感受不一致的情况。瘙痒作为一种主观症状，具有多维表现，因而全面评估存在困难。

3.1 皮肤屏障功能与皮损及患者体验程度均一致，评估价值值得临床重视 皮损形态的观察来自医护人员对于皮损的视觉观察，并在此基础上形成理性认识，从而得到诊断和病情判断，目前这种评价方式仍是瘙痒性皮肤病临床评判的主流。

皮肤的屏障功能是维持皮肤健康状态的重要条件，目前通过设备可检测皮肤屏障功能。正常情况下，角质层含水量约占角质层干重的30%～50%。若角质层水含量低于10%，角质细胞变脆易碎，可导致屏障功能减弱［10］。脂质既可与水结合而储存水，又可形成疏水的膜以防止水分丢失，从而影响表皮通透屏障功能，实验过程中发现皮脂含量变化趋势与TEWL 呈负相关［11］。皮肤屏障完整度即角质细胞面积与TEWL 值呈负相关，即皮肤屏障受损程度越重，TEWL 值越高［12］。而皮肤屏障的破坏，如TEWL 增加，角质层含水量下降是干燥性皮肤病和其他多种皮肤病的病因［13-15］。红斑指数通过检测皮肤中的血红蛋白含量，反映红斑及毛细血管扩张程度[15］，从而判断皮肤炎症的严重程度。

本研究发现皮损评分和患者瘙痒体验评价之间相关性不具有统计学意义。但在皮肤屏障功能检测项目和瘙痒体验评价之间的相关性，说明局部皮肤屏障功能越差，患者自身感受到的瘙痒程度也越强烈。皮损评分作为一种视觉体检，需要患者出现皮肤客观体征时才可观察到，而皮肤屏障功能检测可以体现肉眼观察不到的亚临床皮炎。

3.2 从整体角度出发，主观指标应涵盖患者对瘙痒及生命质量的体验 瘙痒患者常因瘙痒得不到及时控制产生烦躁情绪，并对治疗方案产生怀疑和不信任，而导致患者自身一些社会能力的下降，也就是生命质量的下降。

WHO 将生命质量定义为不同的文化和价值体系中的个体对与他们的生活目标、期望、标准，以及所关心事情有关的生活状态的体验，从整体理念出发，主要关注人本身对生命现状的感受。对于慢性疾病的治疗，生命质量评价的意义在于在不损失QOL的前提下，提供治疗方案，这也同医学伦理学第一理论原则——不伤害原则相契合。国外研究认为瘙痒可以对生命质量产生明显影响，包括患者的睡眠、工作以及日常活动[16]。关于生命质量的研究以定量研究为主，并产生了很多测量工具，国际上使用最广泛的是简明健康状况调查表SF-36 等。DLQI 指数则主要是评估皮肤病在过去7 天内对患者的影响，包括生理、心理、社会活动、人际交往及职业限制、家庭、治疗等方面，对SF-36 进行专科补充。瘙痒作为一种自我感觉症状，患者的瘙痒体验程度评价不可替代，因此本研究根据评价工具简单、易行的原则，瘙痒程度的自评采用VAS 视觉评价为主。

生命质量评价与皮损评分和瘙痒体验评价之间的负相关性说明瘙痒性皮肤病客观体征和主观症状共同对患者生命质量产生的联合性影响，身体患病和生命质量患病同样折磨着患者。而临床过程在错过生命质量症状的同时，忽略了人作为一个整体的特性。

因此，基于生理—心理—社会现代医学模式以及健康管理要求，对瘙痒的评价应扩大客观体征评估范围，包含主观指标和客观指标的评价，为实施瘙痒管理提供依据，是治疗护理方案个体化的基础。