前后位与侧位电极体外无创性心脏起搏应用价值的对比性研究

刘平 胡蓉 黄伟生 胡绍通 谢胜德

恶性缓慢心律失常是急诊科院前和院内急救中常见的危及生命的恶性心律失常，多见于Ⅲ度房室阻滞、器质性心脏病、药物中毒、电解质紊乱、急性脑血管病、创伤等，尤其是急性冠脉综合征（ACS）合并的恶性缓慢心律失常，因起病急和死亡率高，常需采取紧急心脏起搏措施［1，2］。临床上多采用经心内膜临时起搏和体外无创性心脏起搏（ENCP）进行紧急救治，但前者的技术要求及手术环境要求较高，耗时长，不合适在院前开展。急诊科在院前、院内大多采用ENCP，而ENCP 大多数采用前后位电极及侧位电极二种位置。本研究探讨前后位与侧位电极ENCP 的临床应用价值，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料（1）纳入标准：①心室率小于60次/min；②有低血压或意识障碍；③年龄≥18 岁。④家属了解相应的治疗方式并签署知情同意书。（2）排除标准：①既往有严重肝肾病史；②出血性疾病、恶性肿瘤、疾病终末期及多发伤患者；③观察期间使用了体内起搏或其它起搏手段；④使用了制定治疗方案以外影响观察指标的治疗措施。2018 年4 月到2019 年4 月广东省佛山市三水区人民医院急诊科院前和院内接诊符合研究要求患者80 例，其中Ⅱ度2 型房室传导阻滞10 例，Ⅲ度房室传导阻滞13 例，急性心肌梗死21 例，心肺复苏后心动过缓的23 例，其它原因13 例。随机分成的前后位组与侧位组各40 例。前后位组中男22 例，女18 例；年龄57-66 岁，平均年龄（61.5±4.9）岁。侧位组中男 25 例，女 15 例；年龄为 58-66 岁，平均年龄（61.9±5.1）岁。两组性别、年龄及病情无统计学差异（P＞0.05），资料具有可比性。

1.2 方法患者入科后立即开通静脉通道、吸氧、心电监护、血压监测，立即进行ENCP，并测定起搏阈值和感知灵敏度，调节起搏输电流，选用美国ZOLL 公司生产M 型体外临时起搏除颤仪及配套的美国M 型起搏除颤通用无创电极片。操作步骤：（1）心电监护及清洁皮肤：对患者进行Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、V1、V2、V3 导联的心电监护，贴电极前常规用酒精擦拭局部皮肤，并去除水、汗、油脂。（2）贴电极片：前后位组起搏电极的负极以V3 导联处为中心，正极在背部肩胛骨下方脊柱左或右侧；侧位组的起搏电极的负极在心前区近心尖部，正极在右锁骨下方锁骨中线位置。（3）连接导线：将起搏电极片导线与起搏除颤仪的起搏导线进行连接。（4）设置起搏参数：将起搏脉宽初始设定为40 ms，选择VVI 起搏方式，起搏频率设定为60-70 次/min，起始的起搏电流为10mA，并依据起搏心电波形及平均动脉压来调节输出电流并测试最佳起搏阈值。

1.3 观察指标（1）起搏阈值及不同性别、BMI 值患者的起搏阈值。（2）起搏成功率。（3）电流刺激不良反应的发生率。

1.4 统计学处理采用SPSS18.0 统计软件包进行数据处理，以P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 二组相同性别及BMI 值的起搏阈值比较前后位组、侧位组的起搏阈值中位数分别是45MA和51MA，无明显差异（P＞0.05），性别及BMI 值对起搏阈值的影响见表1。

2.2 二组起搏情况比较见表2。

2.3 二组不良反应情况比较见表3。

表1 二组不同性别及BMI 值的起搏阈值比较（n=40，MA）

表2 二组起搏情况比较［n=40，例（%）］

表3 二组不良反应情况比较［n=40，例（%）］

3 讨 论

恶性缓慢心律失常是一种常见的且可危及生命的急危重症，临床上常应用心脏起搏治疗。随着医疗技术的发展，体外起搏电极、起搏脉冲与心电监护技术不断改进，不仅体外起搏阈值降低，而且提升了ENCP 的可靠性与耐受性，使ENCP 成为常用的心脏骤停与急性严重缓慢性心律失常的重要抢救手段［3］。由于ENCP 比心内膜起搏术具有操作简便、快捷、高效、安全、省时等优势而用于急救，但ENCP 的成功率、有效性与安全性仍然存在一定的争议［4］。

临床上常用的起搏设备推荐使用起搏电极的位置也不一致，如Zoll 仅建议使用前后位双极体外起搏，而飞利浦建议成人可使用侧位和前后位双极体外起搏，体重≥10 Kg 的儿童建议前后位双极体外起搏。因此，临床上使用前后位或侧位双极体外起搏治疗方式无统一推荐。动物研究发现不同的心前区阴极电极位置可使起搏阈值增加或减少一倍，难以确定最佳起搏位置，原因在于个体的性别、BMI 值、心脏与其相邻组织的解剖关系存在差异，而这些差异恰恰决定了胸部的电阻抗，直接影响起搏能量，使二种起搏治疗方式产生一定的结果差异［5-7］。本研究结果显示前后位与侧位的电极位置并不是影响起搏阈值的重要因素，而是患者的性别及BMI 值，男性的起搏阈值明显高于女性，其原因可能是男性胸部的肌肉组织电阻抗高于女性，BMI 值高的患者胸（腔）部的电阻抗显著增高，从而影响起搏阈值。本研究中部分肥胖（BMI＞34）患者起搏能量超过120MA。本研究还发现前后位组的起搏成功率明显高。而总不良反应的发生率明显低于侧位组，其原因在于前后位电极更易对心脏形成刺激，促进心脏的跳动，同时能够有效的降低电极对周围组织的不良损伤，降低不良反应发生率，提升起搏成功率。另外，心跳骤停复苏后起搏成功率低，急性心肌梗死后发生恶性缓慢型心律失常的效果最好，可序贯进行体外无创与心内膜临时起搏治疗，为抢救病人赢得宝贵时机。

综上所述，侧位与前后位电极体外无创性心脏起搏均具有同样的临床价值，其选择取决于抢救时的实际情况，在院前侧位更能快速高效对患者进行起搏治疗，但前后位电极的起搏成功率高、不良反应发生率低，可作为无创心脏起搏治疗的优选部位。