经永存左上腔静脉植入起搏电极导线9例分析

顾敏，华伟，陈柯萍，牛红霞，陈旭华，翟琳，胡奕然，张妮潇，刘曦，张澍

永存左上腔静脉畸形是一种较为常见的胸腔静脉异位引流畸形，人群发病率为0.3%～0.5%，而在先天性心脏病患者中发病率则高达10%[1-2]。永存左上腔静脉畸形通常情况下并无临床意义，但在起搏器植入时可导致起搏导线植入困难，增加手术难度和并发症。本研究回顾我院经永存左上腔静脉植入起搏电极导线的患者9例，分析其术中和术后随访情况，为临床医生提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾分析2009年至2019年在我院行永久起搏器植入的永存左上腔静脉患者44例，其中37例患者为双上腔静脉；7例患者为孤立性永存左上腔静脉。37例双上腔静脉患者中35例经右上腔静脉途径植入起搏导线；2例经左上腔静脉途径植入电极导线。7例孤立性永存左上腔静脉患者全部经左上腔静脉途径植入起搏导线。故共9例患者经永存左上腔静脉植入起搏导线：男性2例，女性7例，患者平均年龄为（47±25）岁。

1.2 术中资料分析

9例永存左上腔静脉途径植入电极导线患者术中资料分析包括：导线类型、导线植入成功率、术中起搏阈值、P/R波幅度、导线阻抗等起搏参数。

1.3 随访

患者术后3个月和6个月常规随访，以后每6～12个月随访。测试起搏阈值、感知及导线阻抗等参数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，治疗前后比较采用配对t检验；非正态分布的计量资料以中位数（P25，P75）表示；计数资料描述采用例数和百分数表示。统计检验均采用双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 9例永存左上腔静脉患者临床基线资料（表1）

9例经永存左上腔静脉植入起搏器的患者中3例合并先天性心脏病，其中2例合并先天性主动脉瓣狭窄，1例同时合并房间隔缺损和室间隔缺损。起搏适应证：5例为病态窦房结综合征，3例为房室阻滞，1例为心房颤动合并缓慢心室率。

表1 9例永存左上腔静脉患者临床基线资料和术中参数

2.2 影像学检查结果

9例患者中7例为孤立性永存左上腔静脉，左上腔静脉为起搏导线植入的唯一通路，其中1例患者术前CT血管成像和术中造影如图1所见；2例患者为双上腔静脉，其中1例患者既往经右侧锁骨下静脉入路植入起搏导线，本次因导线故障拟重新植入导线，右锁骨下静脉穿刺失败，冠状动脉造影提示右侧锁骨下静脉闭塞，被迫经左上腔静脉植入导线；另1例患者右锁骨下静脉留置深静脉管，为避免手术区域污染，选择经左上腔静脉植入起搏导线，X线胸片结果见图2。

图1 病例8永存左上腔静脉患者术前CT血管成像和术中造影结果

图2 病例3和病例9 永存左上腔静脉患者X线胸片检查结果

2.3 手术结果

9例患者中，7例拟植入双腔起搏器，1例患者因持续心房颤动合并缓慢心室率，左心房显著扩大，考虑恢复窦性心律的可能不大，拟植入单腔心室起搏器，另1例儿童患者因体格小，拟植入单腔心室起搏器。

9例患者中，7例成功植入心室电极导线，其中5例使用主动导线，2例使用被动导线；5例导线植入到右心室心尖部，1例导线植入在右心室间隔部，1例导线植入在右心室流出道。术中平均心室起搏阈值为（0.6±0.2）V/0.4 ms，R 波为（13.5±4.7）mV（表2）。2例患者心室电极导线植入失败，因2例均为病态窦房结综合征患者，房室传导正常，故改为心房单腔起搏器。

表2 9例永存左上腔静脉患者心房、心室起搏阈值及其P波和R波的术中和末次随访比较（ ±s）

在拟植入心房电极导线植入的7例患者中，6例成功植入心房电极导线，其中4例选择主动导线，2例选择被动导线。导线植入部位均为心房外侧壁。术中平均心房起搏阈值为（1.0±0.6）V/0.4 ms，P波为（3.3±1.1）mV（表2）。1例患者心房电极导线植入失败，选择植入心室单腔起搏器。

2.4 随访结果

9例患者中，1例患者（双上腔静脉，右侧深静脉置管，经左锁骨下静脉植入起搏导线）于术后2周发现心室电极导线脱位，择期经右侧重新植入心房、心室导线以及脉冲发生器（图2C、2D）。其余8例患者随访中位时间1.8（1.1，4.3）年，未见起搏阈值明显升高（阈值升高绝对值＞1 V/0.4 ms）及其他并发症。末次随访平均心室起搏阈值（0.7±0.4）V/0.4 ms，R 波（12.1±4.2）mV。末次随访平均心房起搏阈值（0.8±0.5）V/0.4 ms，P波为（3.7±1.7）mV。9例患者心房及心室起搏参数比较均无明显变化详见表2。

3 讨论

既往国内外有不少经永存左上腔静脉植入起搏导线的个案报道[3-5]，但尚缺乏系统评价经永存左上腔静脉途径植入起搏导线的临床研究。本研究有以下几点提示：（1）对于永存左上腔静脉患者，应明确是否同时存在右上腔静脉。如右上腔静脉存在，经右上腔静脉途径植入起搏导线可简化手术。（2）术前应仔细分析超声心动图或者心脏CT等影像学检查，判断是否为永存左上腔静脉以及是否同时合并存在右上腔静脉，从而为手术策略选择提供指导；如术中首次发现永存左上腔静脉，静脉造影有助于鉴别孤立性永存左上腔静脉或者双上腔静脉。（3）当永存左上腔静脉成为唯一静脉通路时，心房、心室电极导线植入存在一定难度。特殊的导丝预塑形可协助起搏电极跨越三尖瓣，进入右心室；主动导线可帮助导线固定，减少导线脱位。（4）如传统方法起搏导线植入失败，可考虑使用特殊鞘管协助起搏导线到位，尝试希氏束起搏或者左束支起搏等特殊起搏方式。

永存左上腔静脉常合并先天性心脏病，包括房间隔缺损、室间隔缺损、法乐四联症，主动脉瓣二叶畸形，主动脉缩窄等[6]。本研究显示，大约1/3的患者同时合并先天性心脏病，主要表现为主动脉瓣狭窄、房间隔缺损和室间隔缺损等。大约80%～90%的永存左上腔静脉患者同时存在右上腔静脉[7]。本研究提示84%（37/44）的永存左上腔静脉患者为双上腔静脉，与既往文献类似。对于此类患者，多数可经右上腔静脉植入电极导线，并不会额外增加手术难度和手术风险。因此，对于永存左上腔静脉患者，鉴别是否同时合并右上腔静脉非常重要。术前超声心动图和胸部CT有助于明确患者是否同时合并右上腔静脉。如术前未发现永存左上腔静脉，而术中首次发现时，建议探查右上腔静脉是否存在 (如通过静脉造影），如果是，改为右侧静脉植入[7]。本研究中多数病例（7/9）为孤立性永存左上腔静脉患者，但有2例双上腔静脉患者，分别因右侧锁骨下静脉闭塞和右锁骨下静脉留置深静脉管，而被迫选择由左上腔静脉植入起搏导线。其中，右锁骨下静脉置管的患者术后发生心室导线脱位，后重新经右侧植入。这提示对于右侧入路正常的患者，应尽可能经右侧入路植入起搏导线，以减少并发症。

大约10%～20%的永存左上腔静脉患者，右上腔静脉缺如，又称为孤立性永存左上腔静脉[8]。孤立性永存左上腔静脉为起搏导线植入的唯一通路，此时导线植入难度明显增加[9]。石桂良等[10]研究显示，与经右上腔静脉相比，经永存左上腔静脉植入起搏器导线，增加了手术事件和透视时间。同样，本研究显示，无论经永存左上腔静脉植入心房导线还是心室导线，均存在一定的难度[11]。9例经左上腔静脉行心室导线植入，即时成功7例。与常规经右上腔静脉途径植入心室导线不同，经永存左上腔静脉植入心室导线，起搏导线从冠状静脉窦口出来后需转折较大的角度才能跨越三尖瓣，到达心室。常规导丝塑形很难使导线跨跃三尖瓣，国外有学者提出，将导线塑形为“α”形状，有利于导线跨越三尖瓣到达心室[12-13]。除此之外，即使电极导线到达右心室，导线与心内膜的贴靠是另一难点。在常规右心室导线植入时，容易操控导丝，使导线头端到达指定位置，而对于左上腔静脉植入导线，因导丝体部经过较大的弯度，难以操控导丝，调整导线头端位置，造成导线固定不可靠，容易发生导线脱位。对于经操控导丝无法完成心室电极植入的患者，国外有使用C315鞘管或者冠状窦电极鞘管完成植入心室电极的报道[14-15]。本中心的经验是，在植入心室导线时，导丝预塑形非常重要。通常需要将导丝预塑呈超过360°（“α”形状）大弯，以便起搏导线头端进入心房后能够反向跨越三尖瓣，进入右心室。常规经右上腔途径植入起搏导线时，右心耳是常见植入心房导线位置，因该部位有广泛的肌小梁，导线不易发生脱位。而对于左上腔静脉途径植入心房导线而言，导线从冠状静脉窦出来以后，不易到达右心耳，而更容易到达心房外侧壁，但该部位导线不容易固定，使用主动电极导线可能有助于避免电极导线脱位[16]。

本研究中，2例拟植入双腔起搏器的患者，心室导线植入失败。因患者为病态窦房结综合征患者，房室传导功能正常，最终选择植入心房单腔起搏器。随访期间起搏参数良好。值得一提的是，该方法存在一定的隐患。部分病态窦房结综合征患者，随着病程进展，可同时合并房室传导功能障碍。另外，少数患者可发生心房颤动等快速性房性心律失常。此时，心房导线可能会失去作用。同样，本研究另外1 例病态窦房结综合征患者，因心房电极导线植入失败，考虑患者为间歇性心动过缓，预计心室起搏比例不高，故与患者沟通后选择植入单腔心室起搏器。需要强调的是，对于经永存左上腔静脉途径无法完成起搏器导线植入的患者，可考虑安置心外膜导线。除此以外，可尝试希氏束起搏或者左束支起搏来完成导线植入，目前国外已有永存左上腔静脉患者希氏束起搏成功的报道[17-18]。

如前所述，对于经永存左上腔静脉植入起搏导线，难以操控导丝使起搏导线头端与心内膜形成良好贴靠，故导线脱位仍是经永存左上腔静脉植入起搏导线的主要并发症[19-22]。尽管如此，本研究发现，如患者短期内未出现电极脱位等并发症。远期起搏参数仍然保持稳定，与既往研究类似[23-25]。另外，本研究为回顾性研究，资料完整性受到一定限制，可能有部分经左上腔静脉植入导线的患者未纳入本研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突