中国初发急性心肌梗死患者血脂异常的年龄和性别分布特点分析

吴娜琼，高展，李卫，吴元，王杨，杨进刚，杨跃进，代表中国急性心肌梗死（CAMI）注册登记研究协作组

急性心肌梗死（AMI）是一种严重的冠状动脉疾病（CAD），与冠状动脉粥样硬化斑块破裂和血栓形成有关[1]，是世界范围内主要的死亡原因[2-3]。血脂异常已被证明是AMI心血管终点事件的重要危险因素[4]。然而，在他汀类药物治疗时代，缺乏针对尚未接受他汀类药物治疗的初发AMI国内患者的血脂谱分布的大规模调查。本研究将揭示初发AMI患者血脂异常的年龄、性别分布特点，为降脂策略在二级预防中更好实现治疗目标提供依据。

1 资料与方法

研究对象：在2013年1月至2016年12月期间，从中国急性心肌梗死（CAMI）注册登记研究（以下简称CAMI研究）共筛选18～80岁未接受降脂治疗的初发AMI患者26 298例，平均年龄（61±11）岁，其中男性19 967例，女性6 331例，ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者19 821例（75.4%），非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者6 477例（24.6%）。CAMI研究是一项国家注册研究（NCT01874691），全国有107家医院参与[5]。本研究符合“赫尔辛基宣言”，并得到了阜外医院伦理审查委员会的批准。所有参与患者均签署书面知情同意书。

排除标准：（1）既往 AMI；（2）既往经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或冠状动脉旁路移植术（CABG）；（3）降脂治疗期间；（4）存在可能影响脂质代谢的潜在基础疾病，如甲状腺功能减退、肝脏疾病或慢性肾脏疾病；（5）无一项或多项血脂谱记录，包括低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）；（6）TG＞11.2 mmol/L。

年龄、性别分层：研究收集了患者的人口学特征、临床表现、治疗、其他心脏危险因素及合并症的基线信息。禁食12 h后肘静脉采集血样，测量TG和HDL-C的浓度，用Friedewald公式计算LDL-C浓度。并将患者按性别分层再分为6个年龄段（＜35岁，35～44岁，45～54岁，55～64岁，65～74岁，≥75岁），同时，依据年龄将患者又分为年轻（男性＜45岁，女性＜55岁）和年长（男性≥45岁，女性≥55岁）两类。另外，根据2016年中国成人血脂异常防治指南[6]，将LDL-C划为5个水平段（＜1.8 mmol/L、1.8～2.5 mmol/L、2.6～3.3 mmol/L、3.4～4.0 mmol/L和≥4.1 mmol/L），HDL-C分为2个水平段（＜1.04 mmol/L和≥1.04 mmol/L），TG分为3个水平段（＜1.7 mmol/L、1.7～2.2 mmol/L 和≥ 2.3 mmoL/L）。分析血脂异常的年龄和性别分布特点。

统计学方法：用Stata 14软件进行统计分析。定量指标以均值±标准差表示。分类变量以绝对数和百分比表示。两组间比较时，对于定性指标组间比较采用似然比卡方检验或Fisher精确概率检验；定量指标组间比较采用成组t检验进行分析；多组间比较时，对于定性指标组间比较采用似然比卡方检验或Fisher精确概率检验，定量指标组间比较采用方差分析进行分析。P＜0.05被认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入患者的基线特征（表1）

与NSTEMI患者比，STEMI患者年龄略低（P＜0.05），高血压、糖尿病比例更低、吸烟率更高（P均＜0.01），LDL-C水平差异无统计学意义（P=0.15），HDL-C水平更高（P＜0.05），TG水平更低（P＜0.01）。与女性比，男性AMI发病年龄更趋于年轻化，高血压、糖尿病比例更低，吸烟率更高，LDL-C和HDL-C水平更低（P均＜0.01）。

2.2 STEMI、NSTEMI患者不同年龄和性别血清血脂谱比较（表2）

男性STEMI患者和NSTEMI患者的平均LDL-C水平均随年龄增长而下降（P均＜0.01），＜35岁男性患者LDL-C平均水平最高。女性患者LDL-C水平随年龄增长而呈上升趋势（STEMI：P=0.01；NSTEMI：P=0.10）。 男 性 STEMI 患 者中＜35岁及35～44岁组患者HDL-C水平更低（P＜0.01），NSTEMI患 者 45～54岁 组 HDL-C 水平最低（P＜0.01）。女性STEMI患者的HDL-C水平无显著差异，女性NSTEMI患者中＜35岁组的HDL-C水平最低（P=0.02）。男性患者TG水平随年龄增长呈下降趋势，＜35岁STEMI和NSTEMI患者TG水平最高（P均＜0.01）。女性STEMI患者TG平均水平随年龄增长而显著下降，＜35岁患者TG 水平最高（P＜0.01），NSTEMI患者 35～44岁患者TG水平最高（P=0.01）。

表1 纳入患者的基线特征（ ±s）

表2 STEMI、NSTEMI患者不同年龄和性别血清血脂谱比较（ ±s）

2.3 不同年龄和性别患者的LDL-C、HDL-C和TG的比较（表3）

全部患者中，LDL-C≥3.4 mmol/L患者比例为25.1%，LDL-C＜1.8 mmol/L患者比例为11.8%。在LDL-C≥4.1 mmol/L患者中，年轻男性比年长男性所占比例更大（P＜0.01），年轻女性和年长女性中的比例相似（P＞0.05）。在 LDL-C＜1.8 mmol/L患者中，年轻男性患者的比例低于年长男性患者（P＜0.01），而女性患者的情况则相反（P＜0.01）。年轻男性患者HDL-C＜1.04 mmoL/L水平比例比年长男性更高（P＜0.01），而年轻女性与年长女性患者相似（P＞0.05）。年轻男性患者TG 1.7～2.2 mmol/L、≥2.3 mmol/L的比例均高于年长男性患者（P均＜0.01），而年轻女性与年长女性患者相似（P＞0.05）。

表3 不同年龄和性别患者LDL-C、HDL-C和TG不同分层水平的比例比较[例(%)]

3 讨论

本研究基于CAMI登记研究，是中国规模最大针对初发AMI且未接受降脂治疗患者的血脂谱调查。发现25.1%的患者LDL-C水平升高 （≥3.4 mmol/L），而LDL-C处于达标水平（＜1.8 mmol/L）的患者比例为11.8%。此外，各种类型血脂异常[包括高LDL-C（≥4.1 mmol/L），高TG（≥2.3 mmol/L）或低HDL-C（＜1.04 mmol/L）]在年轻男性中最常见。AMI年轻女性患者LDL-C水平较低。同时，本研究也表明，在不同年龄和性别亚组中存在不同的血脂异常类型。目前的研究可能为不同年龄和性别人群制定更精准的降脂策略提供重要思路，以便获得更好的预后。

血脂异常是CAD特别是AMI的一个公认的危险因素。因此，描述血脂异常的特点对AMI的预防具有重要意义。此外，已经证明LDL-C是动脉粥样硬化最重要的脂质相关危险因素。研究证实西方人群在过去几十年中LDL-C水平呈现显著下降趋势[7]。在美国人群中，LDL-C的平均水平从1988～1994年的3.32 mmol/L下降至2007～2010年的2.98 mmol/L，这可能是因为人们对高胆固醇血症的认识加强以及降脂药物的广泛应用[8]。在中国成年人群中，Yang等[9]发现年龄和性别标化的血清LDL-C估计值为（2.68±0.04）mmol/L。在本研究中，初发AMI患者的平均LDL-C水平为（2.83±0.91）mmol/L，表明AMI患者的LDL-C水平高于一般人群。在本研究中，血脂谱特征随年龄和性别而变化，这与He等[10]报道的结果不完全一致。何伟林等[11]对我国1998～2015 年 35～74 岁的 9 477 例人群队列进行调查发现血清TC水平较调查基线时有所增高，其中青年女性和城市人群增幅较大，说明经济发展以及由此带来的生活方式和饮食结构的变化可能会加速中国人胆固醇水平的上升。另一方面，本研究发现初发AMI患者平均血清TG水平为（1.77±1.24）mmol/L。而刘欢欢等[12]在11 336例健康人群进行队列研究时发现的中位血清 TG 水平为 0.95（0.69，1.36）mmol/L，同时发现血清 TG 水平与动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）发生风险呈显著正相关。因此，本研究结果进一步印证了尽早评估和干预ASCVD危险因素特别是血脂异常的必要性，以减少中国逐年递增的CAD负担。

欧洲和美国的指南建议将高强度他汀类药物用于极高危患者[13-14]。根据2016年中国成人血脂异常防治指南的一级预防标准，将血清LDL-C水平划分为四个范围，在本研究中，超过四分之一（25.1%）的初发AMI患者的LDL-C水平升高，对于LDL-C水平升高的患者，从儿童时期筛查血脂谱，尤其是家族性高胆固醇血症并尽早开始治疗，以避免或推迟AMI的发生至关重要。当然，血脂水平并不能完全解释CAD的机制和AMI的易感性，他汀类药物仅能减少25%～40%的心血管事件[15]。对于LDL-C水平升高的患者，当他汀类药物不能充分降低LDL-C水平以达到目标水平时，可能有必要将他汀类药物与非他汀类降脂治疗联合使用。同时，对于已经达到LDL-C目标的患者，根据2016年中国成人血脂异常防治指南，他汀类药物强化治疗仍然是实现LDL-C水平降低至少30%以上的关键。

另一方面，在一般人群中，血脂水平随着年龄和性别的不同而变化，这一点已经得到很好的证实。西方人群证据表明，与年轻男性相比，年轻女性AMI患者的血脂水平稍微更为乐观[16]。然而，在登记住院的AMI成人患者中，1/3在入院时已经接受了他汀类药物治疗。最近一项涉及中国南方客家AMI患者的研究显示，男性血脂异常在非老年人中更为普遍，而女性中老年人更为明显[17]。然而，研究样本相对较小并且仅限于客家患者。Wei等[18]进行的研究中发现非老年人比老年人血脂异常更普遍，围绝经期女性更倾向于高LDL-C，而低HDL-C在华东地区的AMI患者中普遍存在。本研究发现，不同年龄和性别的初发AMI患者的血脂谱有显著差异。尤其是年轻男性血脂异常（高LDL-C、高TG和低HDL-C）的患病率明显高于年长男性，这表明年轻男性患者可能更有必要进行强化降脂干预。

综上所述，本研究是迄今中国规模最大的针对未接受降脂治疗的初发AMI患者血脂谱特点的分析。血脂谱随年龄和性别变化明显，其中年轻男性血脂异常最普遍。针对不同年龄和性别的AMI患者，我们的发现可能为制定更精准的降脂策略提供重要思路，以便能进一步改善预后。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突