比较心脏CT血管造影与经食道超声心动图检测左心耳封堵术后残余分流和器械相关血栓的价值

沐回凯，孙煌，李锐洁，孟照辉，彭云珠，孙钺，钟蕾，马米尔，罗薇

目前世界上约有超过3 000万心房颤动（房颤）患者[1]，我国房颤患者约为1 000万，且发病率逐年增长[2]。房颤最严重的并发症是脑卒中，其中非瓣膜性房颤患者90%栓子来源于左心耳。目前，房颤患者常通过华法林和（或）新型口服抗凝药物来预防血栓形成和脑卒中发生。然而相当一部分房颤患者存在口服抗凝禁忌证，对于这部分患者，左心耳封堵术已被证明预防脑卒中的安全性、有效性不劣于华法林[3]。为保证左心耳封堵术的长期疗效，常用经食道超声心动图（TEE）对左心耳封堵器器械残余分流（PDL）、器械相关血栓（DRT）及不良事件进行监测，以评估封堵效果。但TEE是有创的、主观的，个人经验可使结果出现偏倚，鉴于心脏CT血管造影（CCTA）的相对无创性，且具有较高的空间分辨率和三维评估能力，CCTA越来越多地用于左心耳封堵术前评估[4]。目前，CCTA在左心耳封堵术后应用的研究数据较少，本研究试图比较CCTA、TEE两种影像方法用于左心耳封堵术后随访检测残PDL、DRT的效果。

1 资料与方法

1.1 研究对象

纳入我院2017年7月至2019年8月行左心耳封堵术的非瓣膜性房颤患者。纳入标准[3]：（1）CHA2DS2-VASc评分≥2分；（2） 满足下列条件之一：①不能或不愿意长期规范抗凝治疗；②规范抗凝治疗后仍发生脑卒中或栓塞事件；③ HASBLED评分≥3分。排除标准：（1） CHA2DS2-VASC评分＜1分；（2）左心房内径＞65 mm、TEE发现心内血栓形成、二尖瓣严重病变或心包积液＞3 mm；（3）预计生存期＜1年的患者；（4）需华法林抗凝治疗的除房颤外其他疾病者；（5）存在右向左分流的先天性心脏病或操作路径上有血栓或夹层形成的患者；（6）拟择期心外科手术者；（7）左心室射血分数（LVEF）＜35%或NYHA心功能Ⅳ级且暂未纠正者[5]。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究方法

术前准备：术前常规行实验室检查及心电图、24 h动态心电图、X线胸片、经胸超声心动图检查；此外患者均术前接受TEE、左心房CT检查，以除外血栓[6]；术前3 d停用华法林，使国际标准化比值（INR）＜2.0；如使用新型口服抗凝药物或低分子肝素，则术前1 d停用。

手术操作：手术在全麻下使用数控减影血管造影术及TEE指导，在卵圆窝的后下方经房间隔穿刺后将输送导管至左心耳开口，通过猪尾导管行左心耳造影；结合TEE并针对左心耳不同形态选择不同类型封堵器[7]，测量左心耳开口直径、深度、着陆区大小以选择封堵器型号（压缩比在8%～20%）；将封堵器送至左心耳颈部展开，满足封堵条件（例如“pass”原则）后释放封堵器；重复造影，结束手术。

术后处理及随访： （1）术后转入监护室观察，2 h后行床旁心包积液探查，如患者无明显异常，第2天转入普通病房。（2）出院后口服利伐沙班（10～20 mg，口服2次/d）或达比加群（110～150 mg口服，2次/d）或华法林（3 mg起始量，1次/d），于术后45 d和6个月使用TEE和CCTA进行随访监测。45 d随访时，如TEE示器械残余分流＜5 mm，停用口服抗凝药物，改服阿司匹林100 mg/d+氯吡格雷75 mg/d，至术后6个月；否则继续口服抗凝药物直至术后6个月；6个月随访时，如TEE示无器械残余分流，则改服阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d至终生。华法林服用期间，至少每两周监测一次INR并控制在2.0～3.0。

观察指标：收集所有患者的资料包括基线特征、术中操作情况及随访结果，主要观察术后45 d、术后6个月时TEE与CCTA检查结果及发生的主要不良事件。TEE所用仪器是西门子PRIME ACUON SC2000，探头是Z6Ms经食道探头，由两名高年资医师合作完成操作及诊断，如图1所示，PDL定义为超声下可见左心房向左心耳有残余血液分流；DRT定义为附着于封堵器在或不在心耳内、边界分明且区别于梳状肌的回声团块。CCTA检查所用的设备是西门子64层螺旋CT，读片及报告由一名经验丰富的高年资医师完成，如图2示，PDL定义为左心房向左心耳内有对比剂延迟充填，DRT定义为附着于封堵器在或不在心耳内的低密度片状或团状充盈缺损。主要不良事件包括死亡、脑卒中、全身性栓塞、封堵器表面血栓、有血流动力学影响心包积液、血管并发症、短暂性脑缺血发作等。

图1 经食道超声心动图示左心耳封堵器器械残余分流（箭头所指）

1.3 统计学方法

所有数据采用SPSS 26.0统计软件进行分析。正态分布计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验；非正态分布计量资料采用中位数（P25，P75）表示，采用秩和检验进行比较。计数资料用构成比或率（%）表示，采用卡方检验和fisher精确概率法进行比较。配对卡方检验采用McNemar法进行。以 P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 49例房颤患者的基线特征及随访情况

49例房颤患者成功行左心耳封堵术，无大手术或围手术期并发症。49例房颤患者的基线特征见表1。释放封堵器后，2例患者出现PDL＜3 mm。出院时，44例（89.8%）患者服用达比加群或利伐沙班，5例（10.2%）患者服用华法林。术后45 d，49例患者完成TEE和CCTA随访，术后6个月，39例患者完成TEE和CCTA随访，3例患者因不能耐受TEE检查拒绝随访，7例患者未准时随访。

图2 心脏CT血管造影示左心耳内对比剂延迟充填（箭头所指）

2.2 术后45 d随访结果

49例患者中，TEE的PDL检出率为67.3%（33/49），其中WatchmanTM封堵器24例，LambreTM封堵器9例；CCTA的PDL检出率为87.8%（43/49），其中WatchmanTM封堵器32例，LambreTM封堵器11例。CCTA与TEE的PDL检出率差异有统计学意义（P=0.006）。针对两种封堵器，CCTA的PDL检出率与TEE的PDL检出率差异均无统计学意义（P＞0.05）。TEE提示存在PDL的患者与无PDL的患者相比左心室射血分数较低，差异有统计学意义（P=0.015），其他指标差异均无统计学意义（P均＞0.05，表2）。另外，TEE和CCTA发现同一例患者出现DRT。CCTA提示2例患者存在心包积液（最大深度 ＜3 mm）。

2.3 术后6个月随访结果

39例患者中，TEE的PDL检出率为20.5%（8/39），CCTA的PDL检出率为84.6%（33/39），差异有统计学意义（P＜0.001）。术后45 d随访时存在DRT的1例患者在6个月随访时TEE和CCTA均显示血栓犹在，TEE显示血栓大小从23 mm×8 mm缩小到14 mm×3.4 mm。

表1 49例心房颤动患者的基线特征[例(%)]

表2 术后45 d随访时检出与未检出PDL患者的基线特征比较[例(%)]

术后6个月随访时，术后45 d随访TEE检出PDL的患者中仍有7例TEE提示PDL，其中5例PDL较前减少，2例PDL较前无明显变化。术后45 d随访TEE未检出PDL患者中，在术后6个月随访时1例TEE提示PDL（在左心耳0°和135°均发现4 mm的PDL），该患者两次随访CCTA均检出PDL。

术后6个月随访时，术后45 d CCTA提示心包积液的2例患者，心包积液消失。1例患者因头外伤致蛛网膜下腔出血，经外科处理后无明显后遗症；1例患者出现心原性脑梗死伴消化道出血，予以专科处理后目前停用抗凝药物，在康复治疗中，该患者45 d随访时仅TEE发现PDL，TEE和CCTA均未检出DRT，血栓来源尚不清楚。另2例患者出现轻度眼底出血，停用抗凝药物后出血消失。其余随访患者无新发脑卒中、心脏压塞、出血、全身栓塞或死亡等不良事件发生。

3 讨论

左心耳封堵术后PDL会导致左心耳处于相对开放状态，心房内血液经封堵器与心耳交通，致血液流动紊乱、停滞，血小板黏度增强，栓塞风险增加。目前各大研究对PDL的定义不一，PROTECT-AF研究[8]定义为TEE示封堵器周围血流直径≥5 mm，PLAATO研究[9]则定义为直径≥3 mm。但是，无残余血流通过左心耳（PDL为0 mm）才是真正意义的完全封堵。

本研究中，左心耳封堵术后45 d及6个月随访时CCTA较TEE检测到的PDL比例更高且有统计学意义，说明CCTA对比TEE有更高的PDL检出率。Jaguszewski等[10]首次使用CCTA和TEE对左心耳封堵术后患者进行随访评估，分别诊断了62%和36%的PDL。Qamar等[11]发表的目前样本量最大、随访期限最长的对比研究中，102例房颤患者在左心耳封堵术后使用CCTA和TEE随访，分别诊断了52%和35%的PDL，肯定了CCTA的敏感度。本研究结果趋势与上述一致，值得注意的是，Qamar等[11]还对PDL机制进行探讨，得出CCTA能帮助鉴别泄漏机制的结论。与此同时，在本研究术后45 d随访或是6个月随访时，CCTA提示DRT较TEE一致，表明CCTA尚未表现明显优势。但有研究指出低剂量双源心脏CT诊断左心耳血栓的特异度为85.7%、敏感度为100%、诊断准确性为86.1%，低剂量延迟增强提高了其对左心耳正常解剖结构和血栓的鉴别[12]。

另外，有研究通过犬动物模型，解剖后发现左心耳封堵术后45 d时左心耳便可完全封闭，各大型研究亦以术后45 d TEE检查PDL结果为调整抗栓方案的依据之一[13]。从本研究CCTA结果来看，术后6个月时仍有很大比例患者的左心耳未能完全封堵，说明针对人类而言，左心耳封堵术后完全封堵左心耳可能不止45 d。同时，两次随访TEE的PDL下降幅度远远大于CCTA，可能原因除了失访患者PDL阳性率偏高外，还可能与Jaguszewski等[10]研究结论相关：心脏CT中显示对比剂向左心耳内充填，约90%充填区域位于左心耳开口靠后的位置。TEE筛查PDL以0°、45°、90°、135°为常规观察角度，而CCTA示靠后的较细小PDL可能需要更大的角度才能发现。另外可能的原因与结果描述的一样：1例患者在术后45 d随访TEE未检出PDL，而6个月随访时检出PDL，提示操作者的经验也可能造成TEE结果的偏倚。

Saw等[14]研究显示，3～12个月随访中，TEE检出PDL的比例从68.5%降至56.7%，三种封堵器（AmplatzerTM、AmuletTM和WatchmanTM封堵器）的PDL检出率并无差别。在本研究中，两种封堵器的PDL检出率在两次随访中差异均无统计学意义，且不良事件的发生与PDL亦未表现出有意义的相关性。除了PDL，PROTECT-AF研究、 EWOLUTION研究的2年随访结果显示DRT亦不是脑卒中、短暂性脑缺血发作、全身系统性栓塞的独立危险因素[15]，这与本研究结果一致。但另一项多中心注册研究显示，DRT年发生率高达7.2%，与缺血性脑卒中显著相关[16]，说明DRT与不良事件的相关性仍值得讨论。

根据PREVAIL研究及 PROTECTAF研究5年随访结果，WatchmanTM封堵器在非瓣膜性房颤患者中预防脑卒中效果与华法林效果相当，在减少大出血，特别是降低出血性脑卒中发生率和死亡率尤为显著[3]。EVOLUTION研究[17]提示左心耳封堵植入未成功率、手术相关严重不良事件发生率均＜4%，低于PROTECT-AF研究（8.7%）和PREVAL研究（4.2%）。而在本研究中，纳入患者CHA2DS2-VASc平均评分较低，为（3.24 ±1.28）分，随访时间较短（6个月），失访率超过20%，且约90%患者术后服用疗效更好的新型口服抗凝药物。在诸多利好因素下仍有1例患者发生封堵器表面血栓，另1例患者出现心原性脑梗死，不良事件发生率为4.1%。对比来看，与PREVAL研究结果持平而高于EVOLUTION研究，左心耳封堵术预防栓塞事件的有效性还需进一步研究证实。自2002年第一台左心耳封堵术成功以来，该术式以操作简便、有效性和安全性较高等优势越来越受欢迎。2012年至今，欧洲心脏病学会房颤管理指南始终将左心耳封堵术作为ⅡB类推荐[18]，可能原因除了左心耳封堵术式本身安全性和有效性存在争议外，左心耳封堵术后抗栓策略及影像学方法仍值得讨论。

本研究还显示，检出PDL的患者左心室射血分数高于未检出患者，考虑与心脏单位时间射血越多，心房残余血液越少，越利于心耳完成内皮化的缘故。本研究选取了不同的抗凝药物抗栓治疗，包括新型抗凝药物（达比加群和利伐沙班）以及华法林治疗，使用不同抗凝药物的患者，TEE示PDL、DRT差异无统计学意义。DPL、DRT形成与房颤类型、封堵器型号、左心耳形态、二尖瓣反流均不存在有意义的相关性。

综合来看，CCTA对比TEE相对无创，PDL检出更敏感，且能区分残余分流类型以及显示低敏感度血栓，是一种适合左心耳封堵术后评价PDL、DRT及并发症的非侵入性影像学方法。但在DRT评价上，CCTA对比TEE无明显优势，且有成本较高、放射剂量较大、个体排斥反应等限制，特别是肾功能不全和估算肾小球滤过率＜30 ml/（min·1.73 m2）的患者，有诱发对比剂肾病的危险[19]。因此，现阶段TEE仍是左心耳封堵术后监测的首选，CCTA可以作为TEE的辅助检查方法。虽然PDL相关的临床意义尚不清楚，但从CCTA结果来看，左心耳封堵术后45 d似乎不足以完全封堵左心耳，目前TEE结果作为左心耳封堵术后抗栓方案调整依据的可靠性值得怀疑。

本研究是国内少有的同时将CCTA和TEE作为左心耳封堵术后监测手段进行应用的研究，囊括了目前应用最广的WatchmanTM封堵器和我国自行研究的LambreTM封堵器，尽管应用这两种封堵器的PDL、DRT的检出率差异无统计学意义，但为今后的类似研究提供了经验。另外，本研究是一个小样本量的前瞻性研究，随访时间短、随访次数少，临床事件发生率低，且未能对CCTA检出的PDL进行定位和定量。虽然左心耳封堵术后CCTA检出PDL比例更高，但是与TEE相比，CCTA显示PDL的临床意义尚不清楚，还需开展更大的多中心对比研究。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突