中国冠状动脉旁路移植术医疗质量控制工作报告

国家心血管病医疗质量控制中心专家委员会心外科专家工作组

冠心病是我国负担最为严重的慢性非传染性疾病之一[1-2]，严重影响了居民健康与社会经济发展。冠状动脉旁路移植术（coronary artery bypass grafting，CABG）是治疗冠心病的主要手段之一，但技术难度较高，手术风险大，医疗资源耗费高。随着冠心病诊疗需求的迅速扩大[3]，高质量的CABG诊疗已经成为我国居民和社会的重大需求。

近年来我国心外科飞速发展，手术规模快速增长。根据中国生物医学工程学会体外循环分会调查结果，全国2017年接受调查的708家医院中，77.9%的医院开展CABG[4]。另一方面，CABG诊疗结局也显著改善。一项基于中国心脏外科注册登记（Chinese Cardiac Surgery Registry，CCSR）数据的研究分析了2004～2013年我国主要心外科单位CABG患者的院内死亡率与并发症发生率的变化趋势，发现协作医院CABG的院内死亡率由2.8%下降到1.6%，降幅为1.3%，主要并发症发生率由7.8%下降到5.5%，降幅为4.0%[5]。与美国同期数据对比，我国CABG 手术结局改善趋势更加明显。2007～2010年，中国接受CABG患者的院内死亡率为1.91%，高于同期美国CABG 患者的1.58%，但随着我国心外科技术发展与整体诊疗能力的提升，2011～2013年中国CABG后院内死亡率显著下降（1.23%），与美国同期数据无显著差异（1.33%）[6]。

尽管我国整体CABG能力与医疗结局有所提升，但仍存在进一步改善空间。首先，我国不同地区心外科发展极不均衡，不同医院之间质量差异显著。早期我国多中心研究对不同区域43家医院的手术质量进行分析的结果显示：医院风险标化的CABG院内死亡率最低为0.7%，最高达5.8%；风险标化的主要并发症发生率最低为3.8%，最高达10.1%。心外科诊疗单位院内死亡率差异的显著，提示存在医疗服务不公平[7]。

总体而言，我国CABG诊疗呈整体改善趋势，但质量问题仍然突出，改善措施刻不容缓。一方面，不同地区经济水平与医疗条件存在差异；另一方面，我国医疗质量改善措施缺乏合力，全国整体质量监管措施力度有限，地区层面的质量改善工作缺乏统一数据平台和工作机制。在此背景下，由国家卫生健康委员会医政医管局领导建立了国家心血管病医疗质量控制（以下简称“质控”）中心，主导全国心血管病医疗质控工作，并将包括CABG在内的心外科医疗质控作为重点工作内容之一。本报告以CABG为例，报告心外科专家工作组既往工作内容和成果，包括CABG质控工作开展的背景，工作组的相关举措、工作进展和数据分析结果，并介绍工作组的未来计划。

1 心外科医疗质控工作进展

2018年国家心血管病医疗质控中心专家委员会正式成立，主导推进全国心血管病医疗质控工作。其中，心外科专家工作组承担心脏外科手术的专业质控工作，包括建立全国心外科质控工作组织架构，整合全国心外科专业注册登记数据库，建立专业质控数据平台，对全国范围的心脏外科诊疗单位开展质量评价和改进工作。除冠心病外科以外，心外科工作组还开展了瓣膜外科、大血管外科、先心病外科等方面的质控工作。

1.1 建立心外科质控工作组织架构

心外科质控工作组织架构包括工作组和办公室。工作组由全国心血管病权威专家组成，对包括CABG在内的心外科质控工作进行设计规划和工作部署。工作办公室汇集数据统计、信息技术管理、质量控制、流行病学和相关技术的专门人才，负责质控工作的整体运行与具体实施。

1.2 制定冠状动脉旁路移植术质量评价指标

为了建立医疗质量评价客观标准，为心外科质控工作提供靶点，工作组制定了CABG医疗评价关键指标。工作组基于循证医学证据和专家共识，将不良事件的发生率和技术资源的使用率作为CABG诊疗质量的评价内容，并制定指标定义与评判标准，形成规范的指标使用说明，为CABG质量评价提供规范化工具[8]。

指标的来源包括现有CABG临床指南、循证医学证据和国内外同类质量评价指标体系[9-10]，所有指标均得到指南的高级别推荐，同时有高质量循证医学证据支持。专家对指标的证据基础、质控必要性和可行性进行评价并达成共识，形成最终质量评价指标体系（表1）。

该指标体系对CABG医疗质量进行多维度评价，包括医院基础特征（注册登记参与情况，以体现诊疗单位改善CABG医疗质量的能力）、诊疗技术（术前β受体阻滞剂使用率、术中乳内动脉桥使用率、术中移植血管流量监测使用率、术后早期抗血小板治疗使用率、出院医嘱降脂药使用率、出院医嘱阿司匹林使用率、出院医嘱β受体阻滞剂使用率，来反映CABG院内诊疗过程中的循证状况和规范程度）、以及手术结局（术后并发症和死亡，反映治疗效果和医疗质量）。

表1 冠状动脉旁路移植术关键质量评价指标体系

1.3 搭建心外科质控信息化平台与专业质控数据库

心外科专家工作组在国家卫生健康委员会医政医管局的指导下，以国家心血管病质控中心网站为基础，强化设计心外科质控版块，作为质控工作中信息发布、项目管理、数据录入和数据可视化的集成平台。

此外，还建立了国家心外科质控专业数据库，并与CCSR数据库进行整合。CCSR是我国最大的心外科诊疗单位医疗质量协作体系，纳入全国多家区域代表性心外科诊疗单位，全面采集各单位CABG病例的基线特征、手术操作、围术期管理和诊疗结局等信息，用于评价我国代表性心外科诊疗单位的质量现状。截止至2018年12月31日，全国已有124家心外科诊疗单位向CCSR填报数据[11-12]，共填报单纯或合并其他手术的CABG超过9万例，其中有76家单位填报病例数超过100例，这些医院完成的手术占所有病例数的98.4%。

1.4 发布医疗质量报告，展示医疗质量状况

心外科专家工作组基于全国质控网络和数据平台，定期向国家主管部门、省级质控中心和质控单位反馈医疗质量数据，展示医疗质量状况，以促进质量改善。此外，还向国家卫生健康委员会医政医管局报告年度心外科专业质量状况，介绍我国现阶段心外科规模、质量现状及趋势，预测未来质量发展方向，探究重大医疗质量问题等；向省级医疗质控中心报告当地心外科诊疗规模和质量现状，着重提出当地医疗质量问题和改进建议，并发布相应的干预措施通知，开展质量控制和改进工作。工作组同时探索医疗质量数据的社会公开，利用国家心血管病质控中心网站心外科质控数据展示版块，对外展示各心外科中心医疗质量数据，促进各中心采取改善措施，提升质控效率与数据价值，作为数据反馈和质量改善工作的重要一环。

2 冠状动脉旁路移植术医疗质量数据与人群基本特征

2016～2018年， CCSR纳入CABG病例共49 399例，占同期全国CABG 整体手术量的40%。这些病例源于全国不同地区，其中注册登记手术量最多的地区是华北、华东和东北地区（图1）

图1 2016～2018年中国心脏外科注册登记冠状动脉旁路移植术手术量分布情况

CCSR数据显示，2016～2018年，我国CABG患者中女性患者占比呈现上升趋势，2018年占25%。CABG患者年龄和体重指数均未随时间发生显著改变。合并糖尿病患者比例从28.6%增至31.3%（图2），但仍低于同期美国胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeon，STS）数据（49.6%），趋近于欧洲SWEDEHEART数据库中同类患者的水平（33%）。既往发生过心肌梗死的患者约占全部人群的四分之一，比例保持稳定（图3）；既往发生脑卒中的患者超过10%，且呈增长趋势；既往接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或心外科手术的患者占比逐年增高，且均高于欧美同期水平（图4、5）。此外，冠状动脉三支病变或左主干病变患者占比逐年升高，到2018年占比达83.8%，见图6。

图2 2016～2018年CABG人群中糖尿病患者占比

图3 2016～2018年CABG人群中既往发生心肌梗死患者占比

图4 2016～2018年CABG人群中既往接受PCI的患者占比

图5 2016～2018年CABG人群中既往接受心外科手术的患者占比

图6 2016～2018年CABG人群中三支病变或左主干病变的患者占比

2016～2018年，CABG患者术前 SinoSCORE评分并未发生显著改变，评分中位数为4分（图7）。总体而言，我国CABG患者中合并高危因素的患者占比逐年升高，女性、合并有糖尿病或既往发生心脑血管事件的患者逐年增加；同时，复杂病变或既往接受再血管化治疗的患者占比逐年增加。随着人口老龄化和冠心病一、二级预防的进步，未来心血管外科将面临更多高危、重症、复杂患者，CABG复杂程度增加，为心血管外科带来更大挑战。

图7 2016～2018年CABG患者术前SinoSCORE评分分布情况

3 冠状动脉旁路移植术质量现状与医院间差异

手术技术与诊疗过程的规范性和患者结局是CABG医疗质量评价的重要内容。心外科专家工作组对2016～2018年中国CABG诊疗能力和质量现状进行了描述和报告，包括乳内动脉桥的使用率、患者出院时二级预防药物[阿司匹林、β受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ACEI/ARB）类药物、他汀类药物]的使用率、以及患者的住院死亡率。在医疗质量改善工作中，降低不同医院间的医疗质量差异是重要的质控内容。因此，本报告重点展示质量评价指标的医院分布与差异。

3.1 乳内动脉桥使用率

2016～2018年，医院层面乳内动脉桥使用率的中位数未发生显著改变，2018年为90%（图8）。但医院间差异呈缩小趋势，表现为医院乳内动脉桥使用率的四分位间距（IQR）缩短。与欧美国家对比，美国STS数据库中2018年接受单纯CABG的患者中至少使用1支乳内动脉作为桥血管的占比超过99%[13]，而SWEDEHEART数据库中同类数据为98.8%。以上对比结果提示我国动脉桥的使用仍是一个值得注意和改进的质量问题。

3.2 二级预防用药率

2016～2018年，协作单位术后出院医嘱中阿司匹林使用率的中位数从90%增至93%；β受体阻滞剂使用率的中位数从80%增至86%；他汀类药物使用率的中位数从85%增至86.4%（图9～11）。医院水平的二级预防药物使用情况整体改善，接近欧美国家同期水平[14]。与此同时，医院层面药物使用率的IQR缩短，提示医院之间的使用率差异缩小，一致性得到提升。ACEI/ARB使用率的中位数虽从12.5%增至15%（图12），但仍显著低于欧美国家水平，其中原因还有待于进一步分析，并相应采取改善措施。

图8 2016～2018年中国心脏外科注册登记各协作医院乳内动脉桥使用情况

图9 2016～2018年中国心脏外科注册登记各协作医院患者出院阿司匹林使用情况

图10 2016～2018年中国心脏外科注册登记各协作医院患者出院β受体阻滞剂使用情况

图11 2016～2018年中国心脏外科注册登记各协作医院患者出院他汀类药物使用情况

图12 2016～2018年中国心脏外科注册登记各协作医院患者出院ACEI/ARB使用情况

3.3 冠状动脉旁路移植术患者院内死亡率

CABG院内死亡率（含病重自动出院，下同）是最主要的结局指标。医院层面CABG死亡率的中位数从2016年的2.8%降至2018年的1.7%（图13）。医院死亡率分布图显示，相对于2016年，2018年各单位的医院死亡率中位数整体降低，同时医院分布更为集中，说明医院间差异缩小（图14）。

4 总结与展望

我国CABG诊疗能力快速提升，心外科单位数目和CABG手术量快速增长。同时，2016～2018年，我国CABG关键技术的使用、诊疗的规范性和患者结局均呈现改善趋势。但医疗质量问题仍然显著：一方面，整体诊疗规范性相对于欧美国家仍有待提升；另一方面，不同诊疗单位间医疗质量差异显著。因此，持续推进质控工作，促进我国CABG医疗质量整体改善，是国家心血管病医疗质控中心下一步的重点工作内容。

4.1 建立心外科专业质控工作数据平台

整合已有的心外科专业数据库，建立具有全国代表性的心外科医疗质量专业数据平台，实现质控相关数据采集、存储和分析工作的整合。升级注册登记系统，开发相应软件，包含数据上传、数据质量监察、多源数据整合、数据导入导出和医疗质量评价可视化等多项功能，为国家、省级质控中心和所有医疗单位多个层面提供全面的信息平台，为医疗质量评价和质控工作的推进奠定基础。

图13 2016～2018年我国医院水平CABG死亡率分布情况

图14 2016～2018年我国冠状动脉旁路移植术平均死亡率医院分布情况

4.2 建立国家-省级-医院三级医疗质控工作架构

逐步建立覆盖全国的省级心外科专业质控中心，逐步建立与各级、各类质控中心的横向、纵向联络工作机制，建立完善省级质控中心工作制度和“国家—省级（区域）—医院”三级心血管疾病专业质控组织网络。

4.3 建立全国心血管疾病医疗质量反馈机制

利用全国质控数据，全面介绍我国现阶段心血管疾病诊疗的规模、质量现状及趋势，预测未来质量发展方向，探究重大医疗质量问题，为质量改善措施提供基础和依据。通过发放国家、省级和医疗机构多个层面的针对性质控报告，着重提出医疗质量问题和改进建议，促进相应质量改善措施的实施，逐步形成质控数据反馈和医疗质量反馈的工作机制和可视化监控系统。

4.4 针对质量问题的干预工作

针对各时期心血管疾病诊疗领域的核心质量问题，特别是应用范围较广但诊疗质量问题突出的技术，工作组将采取一系列多维度质量干预措施，逐步推广经济、合理、有效的质量干预方案，实现重大质量问题的快速反应和处理。

质控中心将基于既往工作经验和初步成效，以构建“学习型医疗质量改进体系”为最终目的，通过质控工作的主要方式梳理，进一步加强组织队伍建设，通过国际交流和质控专业培训，夯实我国心外科诊疗质控专业化队伍基础，以推广科学化的质控理念、技术，提高质控工作的持续性。

执笔人：郑哲、顾大川、陈斯鹏

国家心血管病医疗质量控制中心心外科专家工作组名单（按姓氏汉语拼音排序）：陈会文（上海儿童医学中心），陈寄梅（广东省人民医院），陈良万（福建医科大学附属协和医院），程兆云（阜外华中心血管病医院），董念国（华中科技大学同济医学院附属协和医院），葛建军（中国科学技术大学附属第一医院），郭应强（四川大学华西医院），胡盛寿（中国医学科学院阜外医院），蒋树林（哈尔滨医科大学附属第二医院），李守军（中国医学科学院阜外医院），刘季春（南昌大学第二附属医院），刘金平（华中科技大学同济医学院附属协和医院），刘苏（河北医科大学第二医院），刘志刚（泰达国际心血管病医院），刘志平（内蒙古医科大学附属医院），柳克祥（吉林大学第二医院），倪一鸣（浙江大学医学院附属第一医院），邵永丰（江苏省人民医院），沈振亚（苏州大学附属第一医院），宋兵（兰州大学第一医院），王春生（复旦大学附属中山医院），王辉山（北部战区总医院），肖颖彬（陆军军医大学第二附属医院），俞世强（空军军医大学第一附属医院），张桂敏（云南省阜外心血管病医院），张海波（首都医科大学附属北京安贞医院 ），张顺业（山西省心血管病医院），张希全（山东大学齐鲁医院），郑哲（中国医学科学院阜外医院），周新民（中南大学湘雅二医院），庄建（广东省人民医院）

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突