高龄心房颤动患者射频导管消融术后复发高危因素分析与护理对策

顾晓凯 华丽

心房颤动发生原因主要是由于心房压力升高,导致心房结构改变,心房肥大、纤维化而引发。国内相关调查显示[1-2],合并慢性病与心房颤动的发生互为因果,有40.3%的心房颤动合并有高血压,34.8%合并冠心病,33.1%合并心力衰竭。射频导管消融术是利用低电压高频电能治疗心律失常,具有创伤小、术后无需制动卧床、无需沙袋加压的优点,极大地降低了术后感染和血栓的发生风险。研究表明[3],尽管射频导管消融术治疗心房颤动成功率较高,但仍有8%～38%的复发率。因此,本研究探讨老年心房颤动患者射频导管消融术后复发的高危因素,为降低其复发率提供参考依据,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用随机抽样法选择2017年1月至2018年11月在我院心内科行射频导管消融术的高龄心房颤动患者228例作为研究对象。纳入标准：符合《老年人心房颤动诊治中国专家建议》[4]的相关标准；患者均知情同意并签署知情同意书。排除标准：瓣膜性心脏病引起的心房颤动；甲状性功能亢进或病态窦房结综合征；精神疾病者；存在射频导管消融术禁忌证。其中男132例,女96例。年龄65～84岁,平均(73.58±4.26)岁。病程2～25年,平均(9.42±2.16)年；阵发性心房颤动166例,持续性心房颤动62例。

1.2 心房颤动术后复发评定 复发指术后出现症状性心房颤动,或24 h动态心电图示房性心律失常,如房性心动过速、心房扑动、心房颤动等,动态心电图提示≥30 s诊断为复发。本研究采用门诊或电话随访的方式随访1年,记录复发情况。

1.3 收集资料 借助中国知网,查阅相关研究资料,征询专家意见,最后确定纳入因素如下：性别、年龄、肥胖、生活习惯、文化程度、合并高血压、合并糖尿病、合并冠心病、合并睡眠呼吸暂停综合征、心房颤动类型、术中电复律、规律使用抗心律失常药物、消融时间、左心房内径、左心室射血分数。

1.4 统计学处理 采用SPSS 22.0统计学软件,正态分布的计量资料比较采用t检验,非正态分布的计量资料比较采用秩和检验,计数资料比较采用χ2检验,影响合并慢性病老年心房颤动消融术后复发的高危因素采用多因素logistic回归分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 影响老年心房颤动术后复发的单因素分析 依据心房颤动术后复发评定标准,228例行射频导管消融术的老年心房颤动患者中,术后复发62例,复发率为27.19%。性别、年龄、文化程度、合并冠心病、心房颤动类型、术中电复律、规律使用抗心律失常药、左心室射血分数对影响老年心房颤动术后复发的比较差异无统计学意义(P>0.05)；肥胖、生活习惯、合并高血压、合并糖尿病、合并睡眠呼吸暂停综合征、左心房内径、心房颤动病程和消融时间对影响老年心房颤动术后复发比较差异具有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 影响老年心房颤动术后复发的高危因素单因素分析(例)

2.2 影响老年心房颤动术后复发的多因素logistic回归分析 变量赋值表见表2。多因素logistic回归分析显示,肥胖、合并高血压、合并糖尿病、合并睡眠呼吸暂停综合征及左心房内径为影响老年心房颤动术后复发的高危因素(P<0.05),见表3。

表2 变量赋值表

表3 影响老年心房颤动术后复发的多因素logistic回归分析

3 讨 论

射频导管消融术是治疗心房颤动的主要手段,但术后仍有较高复发率[5-6]。其发生机制可能为消融部位肺静脉心房电传导影响心房组织的解剖重构进程,进而导致解剖结构不全,心房增大,心房基质异常而增加了术后心房颤动复发风险。

本文研究表明,肥胖、合并高血压、合并糖尿病、合并睡眠呼吸暂停综合征及左心房内径扩大为影响老年心房颤动术后复发的高危因素。分析如下：(1)肥胖。脂肪本身引起的心肌结构和电生理特性异常及心脏血容量增加,左心室舒张功能降低,肾素血管紧张素等神经体液系统激活是肥胖引发心房颤动的病理生理基础[7]。刘希平等[8]研究报道,肥胖患者左心房、左心室明显扩大,心房传导速度减慢,导致舒张期功能失常,增加术后心房颤动复发的风险。本文研究结果显示,肥胖患者心房颤动中,有64.52%(40/62)的患者消融术后复发心房颤动,说明肥胖是心房颤动消融术后复发的高危因素。(2)合并高血压。高血压是引起心房颤动的主要心血管疾病之一,长期存在的高血压会导致心腔增大,心室组织重构,影响心房颤动术后复发。此外高血压引起的左心室舒张功能不全会导致左心房受累,进而使左心房结构改变及功能减退,因此导致心房颤动的发生[9]。林建伟等[10]研究表明,心房颤动合并高血压患者随年龄增长,发生栓塞性并发症的风险较高,其致死率是无合并高血压的1.5～1.9倍。本文研究结果显示,合并高血压的老年心房颤动消融术后复发风险是无高血压心房颤动的6.449倍,说明合并高血压是消融术后心房颤动复发的独立高危因素。(3)合并糖尿病。研究表明,糖尿病糖化血红蛋白(HbA1c)升高与心房颤动发生风险呈线性相关,HbA1c影响血红蛋白氧运送导致肾小球硬化,增加心房颤动的发生率。此外糖尿病存在交感神经、副交感神经去神经化等左心房神经重构表现,HbA1c水平升高可增加心室肌损伤、组织缺氧及炎症反应等不良事件,从而增加心房颤动负荷[11-12]。另有研究表明,心房颤动发生与血液高凝状态有关,HbA1c水平升高可增加血液黏度,增加心房颤动的发生风险[13]。本文研究结果显示,合并糖尿病的老年心房颤动消融术后复发风险是无糖尿病心房颤动的4.816倍,说明合并糖尿病是心房颤动术后复发的高危因素。(4)合并睡眠呼吸暂停综合征。Huang等[14]研究认为,合并睡眠呼吸暂停综合征是心房颤动术后早期复发的独立高危因素,其作用机制可能是睡眠呼吸暂停综合征反复出现的低氧血症,为缓解上呼吸道阻力,导致胸腔负压急剧增高,引起心脏架构变化,加之射频消融术后心室电生理特性的不稳定而导致术后心房颤动的发生[15]。本文研究结果显示,合并睡眠呼吸暂停综合征术后心房颤动复发率为47.30(35/74),未合并睡眠呼吸暂停综合征术后心房颤动复发率为17.53%(27/154),差异具有统计学意义(P<0.05),说明合并睡眠呼吸暂停综合征是消融术后心房颤动复发的高危因素。(5)左心房内径。左心房内径扩大常伴随较严重的间质纤维化,使房室传导速度减慢,异质性增加。此外左心房内径扩大,导致术中消融范围扩大,时间延长,导致消融术失败,这些因素使左心房内径扩大，成为心房颤动复发的高危因素[16]。本文研究结果显示,心房颤动复发组左心房内径明显高于未复发组,差异具有统计学意义(P<0.05),说明,左心房内径扩大是影响消融术后心房颤动复发的高危因素。

为降低消融术后心房颤动复发的发生率,护理人员综合评估患者的生理、心理状况,指导其术后体位及注意事项,观察是否存在频发室性期前收缩、室性心动过速、房室传导阻滞等心肌缺血和心肌梗死症状；高龄患者心理普遍敏感,心房颤动复发会引起恐惧、抑郁等负性情绪,护理人员应加强对患者的心理疏导,提高其治疗信心及依从性。拔除气管插管后,给予鼻导管吸氧，给予运动处方：(1)有氧运动处方。运动类型包括步行、骑车、游泳，每周3～5次,每次30～45 min。(2)抗阻训练处方。运动类型包括高重复、低阻力特殊肌群训练,借助固定重量设备和手持重物；每组动作重复10～15次,每天1～2次，每次12～20 min,休息时长:运动时长≥2∶1。

综上所述,高龄心房颤动术后复发的高危因素较多,为降低消融术后心房颤动复发率,提高生命质量,应针对高危因素采取有效措施。