三维标测系统射频消融去肾交感神经治疗顽固性高血压的临床疗效

周 芃，陈丰毅，孙 运

高血压是由多种因素引起的进行性心血管综合征，是多种心脑血管疾病的重要危险因素，也是加剧脑卒中、心肌梗死、心力衰竭、肾脏损害甚至引起死亡的常见原因[1]。Krum等[2]首次报道应用经皮导管去肾交感神经(renal denervation，RDN)射频消融术治疗顽固性高血压，开创原发性高血压非药物治疗的新方法。2013年欧洲心脏病学会高血压指南[3]推荐将RDN用于顽固性高血压的治疗，虽然治疗成功率明显得到提高，但术后并发症如肺静脉狭窄等发生率较高。三维标测系统作为一种新型标测手段，已逐渐成为电生理手术的常规工作平台，其中三维电图与解剖标测可明显减少X线放射剂量[4]，但其在顽固性高血压病人RDN中应用较少。本研究观察三维标测系统射频消融RDN治疗顽固性高血压的临床研究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月—2018年1月我院收治的顽固性高血压病人36例为研究对象，采用随机数字表法分为观察组和对照组。观察组18例，男12例，女6例；年龄40～65(52.18±5.39)岁；入院时收缩压(183.75±14.96)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，舒张压(102.35±10.38)mmHg。对照组18例，男11例，女7例；年龄38～67(52.10±5.45)岁；入院时收缩压(183.64±14.99)mmHg，舒张压(102.17±10.47)mmHg。两组性别、年龄、血压比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。所有病人对本研究内容知情同意且签署知情同意书。

1.1.1 纳入标准 年龄≥22岁，均已婚，明确诊断为原发性高血压；应用包括利尿剂在内的3种以上足量降压药时间≥4周，但24 h动态血压监测血压≥160/90 mmHg；肾动脉直径≥4 mm，长度≥20 mm。

1.1.2 排除标准 糖尿病肾病、慢性肾病及肾血管疾病、内分泌疾病导致的继发性高血压；任意一侧肾动脉血流动力学或解剖学存在明显狭窄(狭窄度≥50%)；有肾动脉球囊成形或支架置入史，不愿参与本研究。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 采用常规X线曝光引导进行RDN：病人取平卧位，行右股动脉穿刺，置入7F动脉鞘管，注入肝素3 000 U，先进行双肾动脉造影检查双肾动脉无狭窄且长度≥20 mm、宽度≥4 mm，之后于X线透视下应用多导生理仪行电生理检查及射频消融，沿动脉鞘管送入36C17R消融导管至左、右肾动脉主干远端，在该侧肾动脉内壁上缘、下缘、前壁及后壁沿纵轴方向每隔0.5 cm予以5 W×120 s电流进行射频消融治疗，若消融有效，则巩固放电，每次放电部位NavX系统均作标识，有效点及无效点均以不同颜色表示，消融时持续检测导管头部温度及阻抗变化，及时调整射频能量，术中腹痛明显则给予静脉推注盐酸吗啡3 mg和地西泮10 mg，术后再次行双肾动脉造影，根据血压情况予以降压药物继续治疗。

1.2.2 观察组 采用EnSite NavX三维标测系统进行RDN：病人平卧，缩小X线透视窗，窗宽大小以消融导管远端为中心，控制在10 cm×10 cm之内，沿动脉鞘管送入36C17R消融导管至左、右肾动脉主干远端，将导管放置后应用EnSite NavX三维标测系统建立相应的双肾动脉三维电解剖模型，对特殊解剖结构加以标记，应用EnSite NavX三维标测系统的激动标测功能结合双肾动脉造影结果并寻找合适的消融靶点，对左、右肾动脉主干远端侧肾动脉内壁上缘、下缘、前壁及后壁沿纵轴方向每隔0.5 cm予以8 W×2 min电流，一般每条肾动脉需消融5～6个点，放电消融过程中在EnSite NavX三维标测系统的左前斜位(LAO)及右前斜位(RAO)同时观察消融导管头端位置及贴靠程度，标记每个放电部位采点。术中腹痛明显肌肉注射盐酸吗啡3 mg及地西泮10 mg；肾动脉收缩明显予以100～200 μg硝酸甘油静脉输注；血压较高予以硝普钠静脉泵入，并监测生命体征，准备阿托品及多巴胺备用，术后再行肾动脉造影，根据血压情况予以降压药物持续治疗。

1.3 观察指标 两组均治疗1个月后观察疗效。①记录两组手术一般情况(包括手术时间、X线曝光时间、X线曝光剂量)和消融结果(包括放电次数、放电时间、成功消融率、消融部位)。②采集病人肘静脉血，以3 500 r/min离心得到血清后，采用酶联免疫吸附试验测定肾动脉及交感神经活性指标(包括血清肌酐、醛固酮、肾上腺素、去甲肾上腺素)。③比较两组术前30 min、术中、术后1个月、术后3个月收缩压和舒张压。④观察两组并发症发生情况。

2 结 果

2.1 两组手术一般情况比较 观察组手术时间、X线曝光时间、X线曝光剂量、放电次数、放电时间低于对照组，观察组成功消融率高于对照组(P<0.05)；两组消融部位比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组手术一般情况比较

2.2 两组肾动脉及交感神经活性指标比较 术后两组血清醛固酮、肾上腺素、去甲肾上腺素较术前均下降，观察组血清肌酐较术前降低，且术后观察组血清肌酐、醛固酮、去甲肾上腺素均低于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组肾动脉及交感神经活性指标比较(±s)

2.3 两组围术期、术后血压水平比较 观察组术中、术后1个月、术后3个月收缩压、舒张压低于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组围术期、术后血压水平比较(±s) 单位：mmHg

2.4 两组并发症比较 观察组术后无肾动脉狭窄、肾形态与肾功能改变，对照组2例(11.11%)病人术后3个月行超声检查发现肾动脉狭窄，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=2.118，P>0.05)。

3 讨 论

近年来，随着人们生活方式改变及社会压力增加，高血压发病率不断上升，其中顽固性高血压占5%～10%，若治疗不佳导致心脑血管疾病、肾功能不全，增加死亡风险[5]。肾脏为机体重要的调节血压器官，有研究表明，肾脏交感神经过度激活是高血压发生及维持的关键，因此，抑制交感神经过度激活是治疗顽固性高血压的重要靶点[6]。RDN通过插入肾动脉的射频导管释放能量，透过肾动脉内中膜选择性破坏外膜的肾交感神经纤维，从而达到降低肾交感神经活性的目的。有研究证实，RDN可持续降低顽固性高血压病人血压达36个月，但术中常规电生理测定消融率较低，且术中X线曝光时间较长，指导作用不理想[7]。三维标测系统为近期发展的新技术，可清晰显示病灶立体结构，提供三维解剖图像，对手术具有较好的指导作用，目前已广泛应用于复杂心律失常的诊断及导管消融治疗[8]，但其在RDN治疗顽固性高血压中的应用报道较少。

本研究结果显示，观察组采用EnSite NavX三维标测系统监测行RDN术的观察组手术时间、X线曝光时间、X线曝光剂量、放电次数、放电时间低于对照组，观察组成功消融率高于对照组，表明采用三维标测系统监测可缩短顽固性高血压病人RDN术手术时间，利用EnSite NavX三维标测系统可准确提供肾动脉三维标测图，指导消融电极达到消融靶点，提高消融成功率，这与钟常青等[9]研究得到的低X线曝光下EnSite NavX三维标测系统引导射频消融阵发性室上性心动过速安全有效，可明显缩短X线曝光时间，减少放电次数与时间，且手术时间显著缩短结论不一致。传统手术中，部分X线照射可指导RDN操作，极大减少RDN术中总的X线照射时间及曝光剂量，通过减少RDN操作过程中X线照射时间，而操作导管RDN过程中EnSite NavX三维标测系统可快速、准确地锁定消融目标，更易定位消融导管，因此，有利于缩短X线照射时间及减少辐射剂量[10-11]。

肾脏为人体重要调节器官，肾交感神经分为传出纤维及传入纤维，其中传出纤维过度激活产生及分泌较多的去甲肾上腺素，引起肾血管收缩，肾血流减少，从而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，收缩血管、水钠重新增加，而传入纤维过多激活，可激活中枢交感神经系统，使全身交感神经活性亢进，继而引起肾脏、心脏、血管等靶器官结构与功能变化，出现高血压等疾病，因此改善顽固性高血压病人肾动脉及交感神经活性具有重要的临床意义[12]。本研究结果显示，两组术后血清醛固酮、肾上腺素、去甲肾上腺素均下降，而血清肌酐仅观察组降低，且观察组术后血清肌酐、醛固酮、去甲肾上腺素低于对照组，表明在EnSite NavX三维标测系统下行RDN术能下调顽固性高血压病人肾动脉及交感神经活性，通过双侧肾动脉进行消融治疗，透过肾动脉内膜达外膜，利用射频破坏外膜神经纤维，继而发挥去交感神经支配、抑制交感神经的病理生理作用，从而控制顽固性高血压。

本研究结果显示，观察组术中、术后1个月、术后3个月收缩压、舒张压低于对照组，这与刘旭帮等[13]研究结果相似。EnSite NavX三维标测系统下建立肾动脉三维电解剖模型，可直观显示消融导管在心腔中位置，对特殊解剖结构加以标记，利用其激动、电压标测功能指导消融策略制定，并在移动情况下进行多次、多点消融，使RDN术较好地对抗交感神经过度兴奋，发挥降压作用，显著降低肾脏局部、肌肉及整个机体交感神经活性，改善病人血压水平[14]。EnSite NavX三维标测系统下行RDN术是有微创性，高选择性地作用于肾交感神经，不影响腹部、盆腔及下肢交感神经，因此两组并发症均较少。

综上所述，三维标测系统射频消融RDN治疗顽固性高血压疗效较好，可缩短病人手术时间，较好地改善肾动脉及交感神经活性，降低血压水平，未增加并发症。