中药治疗痰瘀互结型冠心病临床疗效的Meta分析

唐婉琦，王东海，董 波，宋婷婷

冠状动脉粥样硬化性心脏病简称冠心病，目前已成为世界公认的、严重威胁人类健康的疾病之一。中医学认为冠心病属于“胸痹”“心痛”病症范畴，中医对胸痹病机的认识，倾向于本虚标实之证，气滞、寒凝、痰浊、血瘀为主要病理因素，其中重要的病理因素为痰浊、血瘀，痰浊血瘀多夹杂出现，因此，多采用活血化瘀、祛痰通络方法进行治疗。本研究采用Meta分析法评价中药治疗痰瘀互结型冠心病的临床疗效，为活血祛痰通络法在冠心病治疗中的应用提供证据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 两名研究员分别进行文献检索、筛选、资料的提取与质量评价，如若遇到争议，与第三方协商解决。

1.1.1 检索词及检索策略 文献检索时间为2014年1月—2018年12月；以冠心病、痰瘀互结、随机对照试验、随机、对照等词分别作为主题词、自由词进行全面检索。

1.1.2 数据库检索 计算机检索中国知网数据库(CNKI)、万方数据库、维普中文期刊数据库(VIP)。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 文献纳入标准 应用中药治疗冠心病的随机对照试验(RCT)，不受语言、盲法限制；研究对象纳入均为诊断明确的冠心病病人；中医诊断符合痰瘀互结证且不受性别、年龄及种族的限制；试验组和对照组样本量均≥40例；干预措施：所有研究对象均给予冠心病二级预防用药(主要包括抗血小板聚集药物、硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等)，试验组在西医常规治疗基础上加用中药治疗，对照组给予西医常规治疗或在西医常规治疗基础之上给予安慰剂。

1.2.2 文献排除标准 对照组加用其他中成药或汤药等阳性药物治疗；回顾性分析文献；临床观察性研究文献；重复性文献或查不到全文的文献；综述、理论探讨、个案总结等研究类型文献。

1.3 方法学质量评价 由两名研究者独立进行数据资料提取，之后核对筛选结果：所选文献全部录入Note Express软件进行电子查重；最终阅读全文符合标准的文献，明确研究类型、干预措施等，排除不符合纳入标准的研究文献，确定进入Meta分析的文献。由两名研究者独立对文献质量进行评价，若遇分歧协商解决。应用Jadad量表[1]对纳入文献进行评定，采用0～5分计分法，≤2分认为是低质量研究，≥3分认为是质量较高研究。

1.4 观察指标 主要结局指标包括临床疗效；次要结局指标包括心电图疗效、中医证候疗效

1.5 统计学处理 应用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计数资料(二分类变量)采用比值比(OR)及95%置信区间(95%CI)为疗效分析统计量。采用χ2检验进行异质性分析，若I2≤50%，P>0.1时，采用固定效应模型进行Meta分析；若I2>50%，P≤0.1，采用随机效应模型进行Meta分析。若各研究结果之间存在明显的临床和统计学差异则采用描述性分析。

2 结 果

2.1 文献检索结果 通过检索数据库共获得文献538篇，将所有检索文献导入Note Express软件，筛选重复文献141篇，阅读检索文献标题及摘要进行初步筛查36篇。仔细阅读全文后排除不符合纳入标准的9篇文献，最终纳入27篇文献，文献检索流程见图1。

图1 文献检索流程图

2.2 方法学质量评价分析 纳入的27篇[2-28]文献均提及随机，19篇[2，4，7-8，10，12-18，20，21，23-25，27-28]文献提及随机方法，15篇[2，4，7-8，13-18，21，23-24，27-28]文献按随机数字表法分配，1篇[10]按随机抽签分配，1篇[12]按住院号分配，1篇[20]按均分原则分配，1篇[25]按就诊时间顺序的半随机对照试验。所有研究均未明确是否使用隐匿分组方法；仅1篇文献明确指出为双盲安慰剂对照试验。按照Jadad评分量表评估，多为低质量研究。

2.3 纳入文献基本特征(见表1)

表1 纳入文献基本特征

(续表)

2.4 Meta分析结果

2.4.1 临床疗效 共25篇[2-14，16-18，20-28]文献报道临床疗效，纳入2 380例病人，运用Meta分析比较中药联合西医常规治疗与单独运用西医常规治疗的临床疗效，以OR值为效应指标，各研究间无统计学异质性(I2=0%，P=1.00)，采用固定效应模型分析。结果显示：中药联合西医常规治疗冠心病临床疗效优于单独运用西医常规治疗，差异有统计学意义[OR=3.54，95%CI(2.85，4.39)，P<0.000 01]。详见图2。

图2 两组临床疗效比较的森林图

2.4.2 心电图疗效 共11篇[3-4，6-7，11，13-16，19，24]文献报道心电图疗效，纳入1 045例病人，运用Meta分析比较中药联合西医常规治疗与单独运用西医常规治疗的心电图疗效，以OR值为效应指标，各研究间无统计学异质性(I2=0%，P=0.58)，故采用固定效应模型分析。结果显示：中药联合西医常规治疗冠心病心电图疗效优于单独运用西医常规治疗，差异有统计学意义[OR=3.09，95%CI(2.32，4.12)，P<0.000 01]。详见图3。

图3 两组心电图疗效比较的森林图

2.4.3 中医证候疗效 共9篇[3，11-16，19，28]文献报道中医证候疗效，纳入846例病人，运用Meta分析比较中药联合西医常规治疗与单独运用西医常规治疗的中医证候疗效，以OR值为效应指标，各研究间无统计学异质性(I2=0%，P=0.97)，故采用固定效应模型分析。结果显示：中药联合西医常规治疗冠心病中医证候疗效优于单独运用西医常规治疗，差异有统计学意义[OR=3.69，95%CI(2.64，5.15)，P<0.000 01]。详见图4。

图4 两组中医证候疗效比较的森林图

2.5 发表偏倚 针对临床疗效、心电图疗效及中医证候疗效分别进行发表偏倚分析，以漏斗图表示，结果显示趋势大致对称，呈倒漏斗形，认为存在发表偏倚的可能性较小，结果较稳定，结论可靠。详见图5～图7。

图5 两组临床疗效比较的漏斗图

图6 两组心电图疗效比较的漏斗图

图7 两组中医证候疗效比较的漏斗图

2.6 安全性评价 共4篇[4，8，11，13]文献报道应用中药治疗后不良反应，主要为胃肠道不适，显示均与用药无关，继续服药可耐受且不良反应逐渐减轻。其余研究未提及应用中药治疗出现的不良反应。

2.7 GRADE评分 纳入文献采用GRADE系统对证据进行定量评级，并给出建议推荐强度，评价结果若存在争议，与第3名研究者协商解决。详见图8。

图8 纳入文献的GRADE评分图

3 讨 论

中医学对冠心病的认识遵循《金匮要略·胸痹心痛短气病》对其病机论述：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。国医大师邓铁涛教授提出“痰瘀相关”干预冠心病的学术思想，认为痰为先导，由痰致瘀，以痰为主[29]。津血本质是同源的，津聚则为痰，血停而成瘀，二者在病理上是相互为用，痰滞则血瘀，血滞则痰凝，终至痰瘀阻滞于经脉，发为胸痹[30]。痰瘀互结型冠心病主要病理因素为痰浊、血瘀，故多采用活血化瘀通络法进行治疗。关于胸痹心痛的流行病学研究结果显示：痰瘀互结证型比例高达31.31%，其有效率高达86.97%[31-32]。

本研究检索到中文数据库538篇，经筛选共纳入27篇文献，其中临床疗效指标纳入25篇文献，结果表明中药联合西医常规治疗冠心病临床疗效优于单独运用西医常规治疗[OR=3.54，95%CI(2.85，4.39)，P<0.000 01]；心电图疗效纳入11篇文献，结果表明中药联合西医常规治疗冠心病心电图疗效优于单独运用西医常规治疗[OR=3.09，95%CI(2.32，4.12)，P<0.000 01]；中医证候疗效纳入9篇文献，结果表明中药联合西医常规治疗冠心病中医证候疗效优于单独运用西医常规治疗[OR=3.69，95%CI(2.64，5.15)，P<0.000 01]。对临床疗效、心电图疗效、中医证候疗效进行漏斗图分析，结果显示存在发表偏倚的可能性较小。在安全性方面，除胃肠道不适症状外，无其他不良反应，表明中药治疗安全性较好。本次Meta分析证据表明，中药治疗痰瘀互结型冠心病临床疗效显著，可有效改善临床疗效、心电图疗效及中医证候疗效，且不良反应轻微，是对中医药干预冠心病有力的证据支持，可较好地改善病人临床症状，有效提高生活质量。

本研究存在一些不足：纳入研究只检索中文数据库，未检索到国外数据库文献，具有一定的选择偏倚；纳入的Meta分析临床研究存在高风险偏倚因素，双盲、多中心临床研究较少；样本量最多为128例，且多项研究为中等水平重复的临床研究。因此，跨地域、多中心、双盲、大样本的临床研究，是今后中医药循证发展的方向，也是中医药干预冠心病获得高质量循证证据的可靠方法。